试验结果阴性，想试试亚组分析？来看高质量研究是咋做的！
当一个临床研究得到阴性结果时，研究者典型的第一反应是：什么出错了？治疗是否真的无效？是否还有一线希望？接下来该怎么做?
新英格兰医学杂志发表的一篇文章，列举了试验的主要结局为阴性时，应该考虑的问题[1]。
上一期我们讨论了第7个问题：“非劣效性的结论有价值吗？”。今天我们来继续讨论第8个问题：“亚组分析是否发现阳性信号？”。相信很多人都听说过亚组分析或者应用过亚组分析，有人认为亚组分析具有“化腐朽为神奇”的功能，总能在阴性结果中挖掘出一些P＜0.05的点来给研究者发挥的空间；也有人认为亚组分析的结果根本就不可靠。
那么，亚组分析的作用究竟怎样，我们到底该如何看待亚组分析？下面我们将以SYNTAX和EXCEL 试验为例，来谈谈临床试验结局阴性时究竟要不要考虑亚组分析。
一、“神奇”的亚组分析
亚组分析指的是，除了将所有受试者作为一个整体人群进行统计分析外，研究者会尝试对其中部分人群（亚组）进行分析。在随机对照试验中，研究者对亚组分析总是抱有极大热情，甚至将其作为“必杀技”。
比如在一些随机对照试验的结果报告中经常有这样的情况：在所有入组的研究对象中，干预措施较对照措施并无任何优势，统计学差异没有显著性；然而研究者进行几次亚组分析后，奇迹出现了，干预措施在某些亚组人群（比如某种基因突变、某个种族、某个地区、某个年龄段等）中出现了显著效果，最后这样一个来源于亚组分析的结果拯救了一个原本可能毫无价值的干预措施，简直让人“不明觉厉”！
然而事实果真如此吗？
二、亚组分析的局限性
随机对照试验中，随机化最大的作用是使研究对象在试验组与对照组之间，除试验因素以外的其他因素都达到均衡，所以如果在试验方案中没有设计亚组分析，那么事后进行的亚组分析事实上已经破坏了随机化原则，亚组内的研究对象在基线特征上可能已经不再平衡，此时亚组分析结果的证据级别最多与一个观察性研究的证据级别类似，大多数时候其可靠性甚至不如一个设计合理且基线特征平衡的观察性研究结果。
因此，虽然任何一项临床试验进行亚组分析都无可厚非，但对于主要结局的总体结果为中性或阴性的临床试验来说，亚组分析常常会带来误导。这样的亚组分析得到的定性交互作用通常并不合理（除非存在强有力的作用机制支持），并且没有对多重比较进行校正，那么即使亚组分析中交互作用的统计学检验结果为阳性，这些发现仍然仅能用于提出假设。
三、亚组分析的正确应用示范
利用亚组分析在一项结果为阴性的试验中发现某一阳性结果，并在随后的试验中得到证实，虽然这样的事情难得一遇，但还是可以举个栗子的，比如关于冠状动脉血管重建策略的大样本国际性试验——SYNTAX试验和EXCEL试验。
1. SYNTAX试验发现线索
SYNTAX试验[2]是一项多中心研究，包括SYNTAX随机对照试验及SYNTAX注册研究两部分，其目的在于比较冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于冠状动脉三支病变和/或左主干病变患者的治疗效果。
SYNTAX随机对照试验纳入1800例适合CABG或PCI的冠状动脉三支病变和/或左主干病变患者，随机分到CABG组（897例）或紫杉醇洗脱支架PCI组（903例）；经评估只适合一种治疗方法的患者入选至SYNTAX注册研究，其中接受CABG（644例），PCI治疗（192例）。术后持续随访全因死亡、卒中、心梗、再次血运重建等主要不良心血管事件（MACCE）发生率。
经过5年随访，研究者对SYNTAX随机对照试验的结果进行分析发现，CABG组较PCI组MACCE的发生率低（26.9% vs. 37.3%, P＜0.0001），CABG组心梗、心源性死亡、再次血运重建、复合事件（死亡、卒中、心梗）的发生率也显著低于PCI组。不过，两组全因死亡率和卒中的发生率没有显著差异。（图1）
此外，研究者对冠状动脉左主干病变患者和三支病变患者进行亚组分析并根据SYNTAX评分对患者进行分层分析发现：对于左主干病变亚组（进一步排除解剖结构高度复杂的患者）而言，PCI似乎可以成为CABG的替代方法，且疗效可能更佳。（图2）
2. EXCEL试验进行验证
对于上述SYNTAX试验事后亚组分析发现的线索，研究者决定设计试验进行验证，这个试验就是EXCEL试验[3-4]。这项试验在左主干病变且解剖结构低至中度复杂的患者中，比较了CABG和PCI的疗效。
EXCEL试验为一项随机对照临床试验，试验纳入SYNTAX评分为中低危（≤32）的左主干病变患者1905例，将其随机分为CABG组（n=957）与依维莫司洗脱金属支架PCI组（n=948），随访3年。
结果发现， PCI组患者术后3年主要结局（全因死亡率、卒中或心肌梗死的复合终点）的发生率与CABG组的发生率相当（15.4% vs. 14.7%, HR=1.00,95% CI 0.79-1.26, 优效性P值=0.98；非劣效性P值=0.02）（图3）。另外，PCI组次要结局：术后30天围手术期死亡、卒中或心肌梗死的复合终点发生率更低（以心肌梗死最显著）。据此，研究者得出结论：对于上述特定患者，PCI可作为CABG的首选替代方案。
综上可见，当你发现临床试验结局为阴性时，可以考虑进行亚组分析看看是否有阳性信号，但是千万谨记：亚组分析并没有逆转临床试验结果的神奇能力，大多数无预先计划、事后进行的亚组分析通常只是用来评估试验内部一致性、对不常见或非预期结果进行探索性鉴别。只有按照预先计划（临床试验方案）执行的确证性亚组分析才可对某个亚组的疗效进行确定的统计推断，其分析结论才可能作为药物申请注册上市的依据[5]。
参考文献
1. N Engl J Med. 2016, 375: 861-70.
2. Lancet 2013;381:629-38.
3. Eurointervention, 2016;12:861-72.
4. N Engl J Med. 2016;375:2223-35.
5. 中国临床药理学杂志. 2012;28:477-9.
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