一场空难之后的事故调查，是如何进行的
现代工业的巨大发展，制造出无数的摩天大楼、跨海大桥、航空母舰、巨型客机甚至火箭，让人类享受到前所未有的速度、便捷与安全保障。但是，如果一个大工程出现哪怕极细微的差错，会造成什么样的后果呢？答案是它们越大，破坏力也会更大。每一次巨大的工程灾难，都是人类无法淡忘的伤痛。对这些事故进行深入调查，得出清晰可信的结论，做出有效的改进和预防措施，才能让我们更好的成为这些人类文明产物的主人，而不是牺牲品。
撰稿｜许 静
编辑｜鲜 于
校对｜张 帅
出品｜Figure纪录片
东航MU5735坠机事故发生48小时后，机上人员伤亡情况未明，事故原因尚无初步结论，但关于灾难报道伦理的争论已经几度反转。
空难发生后的第一时间，在民航论坛和知乎上，不约而同地有人提到疫情下航空业大举裁员、节流等措施对这次事故发生的「必然」影响。很快，官媒下场、自媒体也发声指责在事故调查过程中做这种毫无依据的推测。于是，舆论很快回到关注救援进展、等待官方通报的正常轨道上。
东航昨晚的发布会现场
但在昨晚（周二）第一场官方发布会举行之后，面对路透社记者关于客机情况和调查进展的几个简单问题，东航云南分公司董事长答非所问再次引发争议，被网友讥讽为「问了一个硬核，回答了一个核桃」。
抛开对发布会准备是否充分的质疑，我们不难理解空难调查的复杂与专业性，对于最终结论可能需要等待相当长的时间也有思想准备。不过，路透社记者的一系列问题，可以说是这场事故调查的基础和起点。民众期待官方给出及时、准确的回答，并不是过分的要求。毕竟，对于成千上万在短期内需要搭乘飞机的人们来说，化解最基本的顾虑，才能安心出行。
在MU5735发生后，海恩法则——航空界关于飞行安全的法则——再次被自媒体普遍提及。根据海恩法则，任何不安全事故都是可以预防的。因为每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
2021年，美国历史频道（The History Channel）推出系列纪录片《工程大麻烦（When Big Things Go Wrong Season）》，从事故调查工程师的角度，对近几十年来重大的事故案例进行分析、解读，让人们了解灾难过后的事故调查应该从哪里入手、需要多少步骤、如何得出及验证结论，以及这些结论会引发什么样的措施和后果。
《工程大麻烦》第一季前三集在B站播出后，占据了纪录片排行榜第二名的高位。或许，普通人越来越想了解：在这些庞然大物的背后，究竟隐藏了多少秘密。
纪录片《工程大麻烦》第一季海报
压缩成本的生命代价
《工程大麻烦》第一季的第二集是围绕著名的美国「苏城空难」展开的。1989年7月19日，执飞联合航空232号航班（UA/UAL232）的DC-10客机在空中发生爆炸，机上所有三套液压系统失效，机组人员靠着控制仅存的引擎调整飞行方向，飞机最终在艾奥瓦州苏城（Sioux City）紧急迫降，造成112人死亡（机上共有296人），因此被称为苏城空难。
这是美国航空史上最惨烈的空难之一，同时也成为世界航空史上记录最完整的空难之一——在飞机迫降过程中，地面人员已经知道航班可能随时可能失事，因此电视台摄影师早已在机场边等候记录了完整过程。这也为之后的事故调查提供了宝贵的资料。
苏城空难现场照片
在调查过程中，DC-10客机的三引擎设计引发了工程师的质疑。DC-10是美国麦克唐纳·道格拉斯公司（麦道）于1967年开始研制的中远程宽机身客机，并于1971年投入运营。在此之前，美国航空业迎来前所未有的大发展，乘客数量每十年就翻一倍。为此，市场需要一种经济性好、能够载客量300人左右的大型客机。麦道公司应客户的要求研发了可执行横越大西洋的航线，并可在较短跑道上起飞降落的三发动机宽机身方案：DC-10。
DC-10最显著的特征是创造性地将第三台发动机放置在垂直尾翼的根部，这样就大幅度地降低了油耗成本。但是飞机的致命弱点恰恰来自这个「高效」的设计中。由于232号航班在飞行过程中第三台发动机发生爆炸，破坏了同样位于尾翼的全部三套液压装置，导致飞机在37000英尺的高空失去控制，只能依靠机组成员利用重力作用手动控制飞机，最终惊险而艰难地完成迫降，挽救了一百多位几乎没有生还可能的乘客。
但对于那逝去的112人而言，被节约的飞行成本与生命的价值该如何换算？
人为失误与坏运气
随着事故调查的深入，232号航班发动机发生爆炸的原因被找到了。这个过程远比想象的更加漫长和困难。
由于飞机爆炸后在空中持续飞行了六十分钟，期间不断有零件洒落，最终飞机残骸碎片几乎遍布整个爱德华州。其中，作为重大证据的发动机涡轮片迟迟没有找到——它消失在广阔无边的西部农场里。在悬赏达到五万美元的几个月之后，一位当地农民收割庄稼时才从密密匝匝的玉米田里找到了这块由钛金属制成的涡轮片。
经工程师对涡轮片残骸的断裂方式进行严密分析后并追根朔源后，得出结论：问题出在制造涡轮片的钢胚上。
制作涡轮片的钢胚是一个重达7000吨的、在极度高温下铸造的巨型金属合金模具。按照规范，每个钢胚都要经过超声检查进行瑕疵检测。但恰恰有一片钢胚因工厂的违规操作逃过了安全检查。也正是在这片钢坯上，有一处如沙粒般微小（0.024英寸）的瑕疵没有被发现。还是这片钢坯，制造出了同样带有瑕疵的失事客机的发动机涡轮片。
于是，这片带着细微却致命裂缝的涡轮片被安装进发动机，进入一架飞机最核心的位置，全世界无人知晓。
由于瑕疵太过细微，这架隐藏着「定时炸弹」的DC-10客机不会即时引发事故，只有当它进行了经年累月的飞行、磨损才会一步步成为夺命杀手。在安全行驶17年，超过42000小时后，这条令工程师们闻风丧胆的「疲惫裂缝」已经蔓延得越来越深、越来越长，达到了负荷的极限，随时可能酿成惨祸。
斯特普尔顿国际机场（又称丹佛国际机场）
于是，在1989年的那一天，从丹佛机场腾空而起的最后一次引擎启动，给了这条裂缝致命一击，它延伸到材料深处，腐蚀了其他零部件，导致机器发生断裂、爆炸。
即使如此，这架DC-10客机仍有机会逃过一劫。出于安全考虑，机型被设计为搭载三套液压系统，即使在实际操作中只需要其中一套。理论上，三套液压系统同时失灵的可能性几乎为零，但在现实中，发动机引起的爆炸刚好同时破坏了三套液压系统。
有时候不得不承认：坏运气来了，逃都逃不掉。但前提是，人为的错误已经足够多。
一场空难改变世界航空史
事故调查结论公布后，引发了全球航空业的剧烈震动。作为上世界70、80年代标志性的DC-10客机，在1989年之后全面停产。
美国国家运输安全委员会（NTSB）即刻发出警报信息，要求对所有发动机的涡轮片做更为细致的检查。工程调查员为提升航空安全，提出了31条建议，成为之后全球航空业的标准之一。
作为世纪首宗大型航机在无液压控制的情况下，通过控制引擎的出力大小以达到调整飞行姿态的方式安然降落的案例，「苏城空难」的故事屡次进入电影人的视野。1992年根据它改编的《空难最前线》（A Thousand Heroes）获得包含艾美奖在内的多项大奖。
这两天备受关注的空难系列纪录片《空中浩劫》也在《不可能的降落》（Impossible Landing）单元收录了该事件。
空难系列纪录片《空中浩劫》海报
国家地理频道灾难调查节目《重返危机现场》曾针对「苏城空难」及其后的调查工作制作了一档节目。
如前所述，联航232号航班之所以没有全员丧生，全赖机组成员勇敢、沉着的应对。多年以来，很多飞行员曾经尝试模拟飞行DC-10客机迫降的过程，几乎每一次的结果都是飞机坠毁，无一生还。但那唯一成功的一次换回了100多条人命。
DC-10客机迫降发生倾覆和解体后，侥幸逃生的体育解说员杰里·谢梅尔，正准备从飞机残骸中逃离，突然听到婴儿的哭声，于是循声从飞机的行李架上找到了一名女婴，将她成功地解救出来。
同四位勇敢的机组成员一样，杰里·谢梅尔也是「苏城空难」中的英雄。他们的存在让我们相信：在这个世界上，即使人为的灾难永远无法避免，人类依然有勇气、有能力为自己和同类的命运拼尽全力，在最危险的时刻觅得生机——这是再复杂的工程也无法撼动的力量。
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