临床医案 | 中西医结合治疗皮肌炎（MDA5型）一例

一、临床资料

病史资料

55岁女性患者，因“眶周、双手皮疹伴乏力3月”于2019年4月7日入住我院。入院前3月，患者无明显诱因出现眶周、双手皮疹，伴肢体乏力，颜面水肿，口干、眼干，至重庆市内某医院门诊就诊时发现蛋白尿，诊断为“慢性肾炎综合征”，予肾炎康复片等药物口服治疗后颜面水肿逐渐减轻，但皮疹、乏力等症状无改善，后患者在当地某诊所服用中药治疗。入院前1月，患者再次至该院就诊时查肝功能提示肝酶升高，测24小时尿蛋白定量为578mg，考虑为系统性红斑狼疮，建议行肾穿刺活检，但患者拒绝行肾穿刺。入院前3天，患者出现咳嗽、咽痛，至当地医院检查，结果如下。

项目	指标	数值
血常规	白细胞	6.78*10^9/L
红细胞	2.8*10^12/L
血红蛋白	88g/L
尿常规	尿蛋白+
肾功能	肌酐	64umol/L
尿酸	357umol/L
电解质	钠	钠130mmol/L
钙	2.05mmol/L
肝功能	谷丙转氨酶 （ALT）	76U/L
谷草转氨酶 （AST）	181U/L
血脂	胆固醇（TC）	1.36mmol/L
甘油三酯（TG）	5.39mmol/L

入住我院后查尿蛋白2+，ALT、AST、GGT、CK偏高，ANA(+)1:100(核颗粒型)，重组SSA(+++)，胸部CT提示双肺少量间质性改变，肾穿活检：“局灶性肾小球系膜轻度增生，肾小管轻度浊肿，偶见蛋白及红细胞管型，未见狼疮性肾炎荧光改变”，请风湿科会诊后考虑皮肌炎可能性大，遂转入风湿科继续治疗。

体格检查

双上眼睑可见淡紫红色皮疹，双手远端及近端指间关节背侧可见淡红色丘疹。无肌肉压痛。四肢肌力、肌张力正常。心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查

2019年4月8日入院检查，结果如下。

项目	指标	数值
肝功+肌酶谱	谷丙转氨酶	103U/L
谷草转氨酶	245U/L
谷氨酰转肽酶	72U/L
乳酸脱氢酶	392U/L
白/球比例	1.01
前白蛋白	111mg/L
肾功	血尿酸	351umol/L
胱抑素C	1.32mg/L
血脂	甘油三酯	4.22mol/L
甲功	总甲状腺素	148.70nmol/L
铁蛋白	>1650.0ng/ml
补体C3	0.79g/L
免疫球蛋白IgG	23.60g/L
特异性生长因子	66.0U/ml
24小时尿蛋白定量	尿β-微球蛋白	1.82mg/L
蛋白浓度	1246.9mg/L
尿微量白蛋白	793.2mg/L
24小时尿量	0.90L
24小时尿蛋白总量	1122.2mg/24h
ANA(+) 1:100 (核颗粒型)
重组SSA(+++)

血糖、电解质、降钙素原、皮质醇、糖化血红蛋白、尿本周氏蛋白、大便常规+隐血试验未见明显异常。心电图：窦性心律；正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减低。腹部彩超：脂肪肝；胆、胰、脾未见确切异常。泌尿系彩超：左肾囊性占位；膀胱、右肾、双侧输尿管上段未见明显异常，随诊。胸部CT：双肺少量间质性改变并周围少量炎性病变可能；肝内少量钙化；左肾囊肿可能，必要时上腹部进一步检查。肾穿活检：局灶性肾小球系膜轻度增生，肾小管轻度浊肿，偶见蛋白及红细胞管型，未见狼疮性肾炎荧光改变，请请结合临床。

治疗经过

转入我科后，予完善肌炎抗体谱及唇腺活检、schirmer试验、唾液流率，后唇腺活检提示腺胞间可见多灶淋巴细胞浸润(>50个/4mm2)，双眼schirmer试验阳性，暂予甲泼尼龙（80mg qd）抗炎治疗。

此后数天患者出现吞咽困难、饮水呛咳，肢体乏力加重，肌炎抗体谱回示抗MDA5抗体IgG阳性，诊断为“皮肌炎（MDA5型）、干燥综合征”，予复查胸部CT提示双下肺少许肺间质病变、较前无明显变化，完善头颅CT未见脑梗、脑出血、肿瘤，复查肌酶谱提示ALT、AST、GGT、CK、CK-MB、ALP、LDH明显升高，考虑患者吞咽肌受累，遂予甲泼尼龙(500mg qd*3天)联合免疫球蛋白冲击治疗，经治疗后患者吞咽困难、饮水呛咳、肢体乏力症状较前改善，复查肌酶较前降低，逐渐减少激素剂量，调整为甲泼尼龙80mg qd，并予环孢素抑制免疫。

后患者左上臂及左手出现皮肤包块，2019年5月14日行体表包块彩超：“左手拇指‘包块’处皮下组织增厚肿胀，尺侧皮下低无回声区，考虑脓肿形成可能；余皮下低回声区，考虑炎性病变可能，请结合临床；左侧腋前皮下软组织层内低回声包块，随诊”，行局部穿刺出黄绿色脓液，脓液培养出金黄色葡萄球菌，依据药敏试验予五水头孢唑林静滴抗感染，并予局部火针、放血、金黄膏封包、HYJ治疗，但患者皮肤脓肿无明显消退，后请皮肤美容科行皮肤脓肿切开引流术，行切开引流术后皮肤脓肿切开处愈合可，每日予清创换药处理。

期间，患者咳嗽、咳痰加重，伴气促。

2019-04-17

2019-05-04

2019年5月28日复查胸部CT：“与2019年5月17日CT片比较：1.双肺间质性改变可能，双肺多发炎症，较前明显增多；2.心包少许积液；双侧胸腔少许积液；3.双侧胸壁软组织局部肿胀，右侧腋窝区团片状低密度影，大致同前”，且痰培养出铜绿假单胞菌，予亚胺培南西司他丁联合阿奇霉素抗感染，并予化痰等对症治疗。

2019-05-17

2019-05-28

2019年6月3日复查胸部CT：“与2019年5月28日CT片比较:1.双肺间质性改变可能，双肺多发炎症，双肺病灶较前增多；2.左侧胸腔少量积液，较前稍增多”，遂停予环孢素，改予环磷酰胺以抑制免疫，并予中药汤剂(升陷汤加减)内服以补益肺气、举陷升提，后患者咳嗽、咳痰、气促较前明显改善。

2019-06-03

2019-06-11

2019年6月11日复查胸部CT提示：“1.双肺间质性改变，双肺散在多发炎变，对比(2019年6月3日)片，左肺及右肺上叶炎变较前有部分吸收；2.左肺上叶及右肺下叶背段钙化灶；3.纵隔淋巴结增多、稍增大；4.主动脉壁钙化；5.左侧胸腔少量积液”，病情好转于2019年06月15日出院。

出院后，患者定期于我院门诊输注环磷酰胺（0.4g 1次/2周），激素逐渐减量，并长期服用中药（升陷汤加减），经治疗后患者咳嗽、气促明显好转，2019年06月28日复查胸部CT提示肺间质病变进一步好转，2020年3月27日复查胸部CT提示双肺间质病变明显改善。

2019-06-28

2020-03-27

二、讨论

皮肌炎是以皮疹、肌无力为特征表现的自身免疫性疾病，且可累心、肺等重要脏器。而MDA5阳性的皮肌炎患者，更容易发生快速进展型的肺间质病变。目前对于皮肌炎（MDA5型）的治疗，以大剂量激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司等）治疗为主，严重时予免疫球蛋白冲击治疗，或行血浆置换治疗，但该病死亡率仍极高，半年死亡率高达50%。

该患者为皮肌炎（MDA5型），于病程早期出现吞咽肌受累，后又出现皮肤脓肿、肺部感染，且肺间质病变快速进展，可以说集皮肌炎严重并发症之大成，病情极其危重。在患者吞咽肌受累时，经予激素及免疫球蛋白冲击治疗后症状好转，但此后患者肺间质病变快速进展，咳嗽、气促明显，且伴皮肤脓肿、肺部感染，经予积极抗感染治疗，并予环磷酰胺抑制免疫，同时予中药（升陷汤）治疗，经中西医结合治疗后，患者咳嗽、气促症状明显改善。出院后，患者定期输注环磷酰胺，同时坚持服用中药，激素逐渐减量，在此期间患者未出现感染，9月后复查胸部CT提示肺间质病变明显改善。

升陷汤来自《医学衷中参西录》，由近代名医张锡纯所创，主治“胸中大气下陷，气短不足以息”，方由黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成，有补益肺气、举陷升提之功效。北京的董振华教授对于升陷汤颇有心得，应用该方治疗肺系疾病，如间质性肺病、慢阻肺、肺结节等，取得良好疗效。此外，张旭辉等研究发现升陷汤可降低肺纤维化模型大鼠肺组织TGF-β1、Smad2、α-SMA蛋白的表达，上调Smad7、SP-D蛋白的表达，减轻肺纤维化大鼠肺组织的炎性细胞浸润程度，减少胶原纤维沉积、抑制纤维增生。

在该患者的治疗中，重庆市中医院风湿科在西医治疗上联合应用升陷汤，取得良好疗效。中西医结合治疗风湿免疫病有着良好的前景，正如习近平总书记所说，中医药是一个伟大宝库，值得我们进一步发掘。作为新时代的中医人，在紧跟现代医学科技发展的脚步上，应加强对祖国传统医学的钻研及挖掘，与时俱进，守正创新，为人民群众健康保驾护航。

参考文献：

[1] Xu Y，Yang CS，Li YJ, et al. Predictive factors of rapidly progressive-interstitial lung disease in patients with clinically amyopathic dermatomyositis.[J]. Clinical rheumatology, 2016, 35(1): 113-6.

[2]朱丰林,张莹.无肌病性皮肌炎合并急进性间质性肺病抗MDA5抗体阳性1例及文献复习[J].中国现代医药杂志,2019,(11):81-84.

[3]金亮,李成荫,朱丰林,吴斌.中西医结合治疗无肌病性皮肌炎1例[J].风湿病与关节炎,2017,(04):52-53+74.

[4]林然,董振华.董振华运用升陷汤治疗肺系疾病经验举隅[J].世界中西医结合杂志,2011,6(04):279-281.

[5张旭辉,刘喜平,孙杰,武妍琳,陈嘉慧,崔国宁.升陷汤对肺纤维化大鼠肺组织α-平滑肌肌动蛋白、肺表面活性蛋白D及TGF-β1/Smads通路蛋白表达的影响[J].中国中医药信息杂志,2021,28(04):63-68.

 

作者简介

魏良纲 主治中医师

重庆市健康促进与健康教育学会风湿免疫专业委员会常务委员。主要擅长于中西医结合防治风湿免疫疾病，如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、骨质疏松等。目前主持重庆市卫健委中医药科技项目1项，并参研多项重庆市科委课题，发表学术论文10余篇。

科室简介

重庆市中医院风湿病科是重庆市卫健委重点专科、重点学科，重庆市中医药行业协会中医风湿专科联盟牵头单位、风湿病专委会主任委员单位，中国强直关爱会重庆分中心（脊柱关节炎诊疗中心），中医药防治自身免疫疾病重庆市重点实验室。科室运用现代医学先进诊疗方法的同时坚持中医特色，逐步形成了专科优势明显，人才梯队合理，规模设施齐全的可持续发展的特色科室。科室现开放床位80张，年门诊3.5万余人次，住院2500余人次。

门诊地址：南桥寺院部A幢2楼

住院地址：南桥寺院部C幢21楼、22楼

一病区：023-67078752/023-67868373

二病区：023-67014942/023-67713784

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编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：李成荫 林贤梅 庄文革