经典医案 | 降阳明、下瘀热、温少阴治疗重症心衰伴水肿一例

经

典

医

案

患者周某，77岁男性，于2年前无明显诱因出现喘累、胸闷不适，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、心悸及肩背部放射痛，当时未予重视及就诊，后上述症状反复发作，性质同前，且多由活动诱发，活动耐量逐渐下降，于去年10月在心血管内科住院治疗，完善相关检查，诊断为“慢性心衰 心功能Ⅳ级、冠心病”，予利尿、强心、扩血管等对症治疗后好转出院。1周前患者受凉后出现喘累较前加重，伴剑突下疼痛，轻微咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，双下肢重度浮肿，阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，休息后上述症状仍存在，遂至我院急诊就诊，急诊以“心衰”收入中医经典科。

既往史：高血压病病史31年，最高血压200/110mmhg，现服“苯磺酸氨氯地平片、特拉唑嗪片、比索洛尔片”，未规律监测血压；2型糖尿病病史21年，现使用甘精胰岛素、瑞格列奈片控制血糖，未规律监测血糖。

入院查体：T:36.5℃,P:95次/分,R:24次/分,HP:155/95mmHg。面色偏红，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心率95次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢重度浮肿。舌暗红，苔少，脉沉弦滑。心电图提示：1、心房扑动 2、完全性右束支阻滞3、T波异常。N末端脑钠肽:4607.3pg/mL；心肌标志物、血脂、C-反应蛋白未见异常。

中医诊断：心衰（少阴证类）

西医诊断：1、慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压病3级（极高危） 高血压性心脏病；4、2型糖尿病

· 治疗过程 ·

 一诊 

目前症见：患者神清，喘累，剑突下疼痛，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，无恶寒发热，口干、咽痒，食欲不振，夜寐一般，大便干结，小便色黄、尿少，双下肢重度浮肿。舌暗红，苔少，脉沉弦滑。

病机分析：考虑目前患者本底为少阴亏虚，当下兼水饮内停，血瘀气滞，方选五苓散合桂枝茯苓丸加减，具体方药如下：

燀桃仁 赤芍 桂枝 麸炒白术 牡丹皮 猪苓 茯苓 盐泽泻

处方

药后反应：喘累无明显减轻，下肢水肿同前。

 二诊 

目前症见：患者神清，精神不振，诉感喘累较前加重，稍有咳嗽咳痰，为少量白色粘痰，口干、咽痒，无明显剑突下疼痛，食欲差，夜寐差，大便已解，小便色黄、量少。双下肢重度浮肿。舌暗红，苔少，脉沉弦滑。

病机分析：患者双下肢浮肿无明显减轻，感喘累加重，精神不振，四诊合参，考虑患者少阴亏虚为主，治以温少阴，方选半量破格救心汤合五苓散加减：

麦冬 石斛 玉竹 泽泻 白术 桂枝 牡蛎 先煎 猪苓 茯苓 人参 山萸肉 龙骨 先煎 生附片 先煎 干姜 炙甘草

处方

药后反应：喘累无明显改善，双下之水肿略减轻。

 三诊 

目前症见：患者神清、精神一般，双下肢水肿较前稍减轻，口干不欲饮、食欲差，稍活动即感喘累气促，仍畏寒，无汗，心烦、眠差，大便干，小便调。颜面潮红，双肺呼吸音稍粗，双下肢中度浮肿，伴阴囊水肿。双足扪及皮肤发热。舌暗红而干，少苔，左脉浮弦滑，右脉弦滑涩。

病机分析：考虑患者虽本底为少阴亏虚，但当下病机主要为阳明不降，少阳失于升发，三焦气机不畅，郁而化热，水热互结，影响血分，病位主要在少阳、阳明同病，治以和解少阳、通降阳明，兼清热活血，予大柴胡汤合桃核承气汤：

炙甘草 芒硝 冲服 生姜 大枣 燀桃仁 桂枝 生半夏 先煎 麸炒枳实 大黄 后下 柴胡 黄芩 赤芍

处方

药后反应：喘累减轻，口干改善，大便干结减轻，下肢及阴囊水肿改善。

 四诊 

目前症见：患者神清，精神较前好转，稍有咳嗽咳痰，双下肢水肿较前减轻，双足背、阴囊水肿明显减轻，口干稍好转，食欲好转，活动后喘累气促稍减轻，昨日睡眠好转，昨日解大便2次，大便干结较前好转，小便量少。中药效不更方。

 五诊 

目前症见：神清，精神好转，稍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，双下肢水肿较前减轻，双足背、阴囊水肿进一步减轻，口干好转，食欲可，睡眠一般，昨日解稀大便4次，便后感乏力，小便调。舌暗红，转润，少苔，左脉浮弦缓，右脉弦滑涩。

病机分析：阳明热结已清，少阳之气得以升发，需固护本底少阴虚寒，治以温少阴为主，兼温阳化气行水，调整中药为小剂量破格救心汤合五苓散加减，具体方药如下：

猪苓 茯苓 桂枝 牡蛎 先煎 盐泽泻 白术 人参 山萸肉 龙骨 先煎 生附片 先煎 干姜 炙甘草

处方

药后反应：患者神清，精神可，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，阴囊部位无明显水肿，口干好转，食欲好转，活动后喘累气促好转，睡眠改善，二便调。患者喘累水肿明显好转，予上方带药出院。

· 经典经方思维 ·

患者为老年男性，脏腑亏虚，少阴虚寒、太阴运化无力，痰浊内生，痰浊阻塞气道发为本病。首诊、二诊予以温少阴、利水化瘀，症状未见明显改善，出现大便干，伴发热，考虑因阳明不降，少阳失于升发，三焦气机不畅，郁而化热，水热互结，影响血分，病在少阳、阳明同病，治以和解少阳、通降阳明，兼清热活血，予大柴胡汤合桃核承气汤。大柴胡汤合桃核承气汤二方合用，用于少阳阳明合病夹瘀，辨证准确，则疗效显著。患者病情加重在“春三月”，《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈”，在万物升发的季节，病邪亦有外透之机。患者经首诊、二诊温化后，出现口干、舌红少苔表现，为郁热和饮邪外发之兆，当通降阳明，同时使饮邪从大便而出。服药后阳明热结清，瘀热得降后，少阳之气得以升发，最后仍需固护本底少阴虚寒，治以温少阴为主，兼温阳化气行水，调整为破格救心汤合五苓散加减，患者症状得以改善，最终取得满意疗效。

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

· 医师简介 ·

 

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊

 

曹  晋

中西医结合主治医师 医学硕士

毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。

门诊时间：周二上午

 

涂雅丹

主治中医师 医学硕士

毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。

门诊时间：周五上午

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 钟骏慧	张洪雷 陈照龙	陈照龙
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	魏丹丹 陈照龙	钟骏慧
周三	王毅刚 钟骏慧 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远	陈照龙
周五	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	张传志 陈照龙	陈照龙
周六	李秀华 任   毅	陈照龙	/
周日	黄晓苏 王成虎	黄晓苏 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

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文稿：唐小亚  杜  磊

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 林贤梅 庄文革