经典医案 | 中医提壶揭盖法治疗疑难水肿案
经
典
医
案
患者杨某，73岁男性，患者9月前于外院明确诊断“小细胞肺癌（T2N3M0）Ⅲ期、双肺肺气肿”予以化疗，免疫治疗。4月前，患者出现双下肢水肿，伴全身酸胀不适。之后双下肢水肿进行性加重，时有上肢水肿，全身肌肉酸胀，乏力不适。院外就诊完善检查考虑“淋巴管阻塞”，予以静滴白蛋白及利尿等治疗后水肿稍缓解，但水肿及全身酸胀仍反复发作，故于2021年3月28日入住我院中医经典科。
2021年2月检查甲状腺功能提示“甲状腺功能减退”，考虑与免疫治疗副作用相关，予以“左甲状腺素钠片 75ug 口服 每日一次”，近1月复查甲状腺功能基本正常范围。
中医诊断：水肿病(太阳证类)
西医诊断：1、双下肢水肿；2、肺恶性肿瘤（T2N3M0III期小细胞肺癌）
· 治疗过程 ·
一诊
望之少神，面色少华，四肢浮肿，沉重，全身肌肉酸胀，乏力，口干喜饮温，饮食正常，夜寐差，汗少，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。考虑患者高龄，肺恶性肿瘤病史，行长期化疗及免疫治疗耗伤正气，中气亏耗，故见乏力，脾主四肢肌肉，脾津不能四布，无法濡养肌表，气虚水停，水湿泛溢肌表，故见四肢浮肿，沉重，全身肌肉酸胀。津不上承则口干喜饮温，气虚无力透表，则汗少。中医以防己黄芪汤治疗。中药方剂如下：
干姜 生晒参 白术 黄芪 防己 炙甘草 | 处方 |
药后反应：服药后水肿未减，四肢关节处酸胀明显，舌苔变白腻，脉弦滑。
二诊
四肢水肿同前，肌肉酸胀、乏力稍缓解，口稍干喜饮温，饮食正常，夜寐可，二便调。舌淡红，苔白腻加重，脉弦滑。患者无明显改善，病情反复，结合患者腻苔进行性加重，脉弦滑实为主，且患者精神可，无畏寒、汗出等虚证表现，调整为发汗透邪，解表利水为主，故以续命汤处方。
主要方药：续命汤
炙甘草 生川芎 苦杏仁 石膏 先煎 干姜 当归 生晒参 麻黄 桂枝 | 处方 |
药后反应：四肢酸胀乏力减轻，仍反复发作四肢水肿，双下肢甚。
三诊
四肢酸胀乏力有所减轻，无明显汗出、心慌不适，口稍干喜温饮，余无明显变化。白腻苔逐渐剥脱，脱处有少量新苔，脉同前。考虑用麻黄后患者未诉汗出明显、心悸、夜寐不安等不耐受症状，但四肢酸胀乏力缓解，新苔重生，或为药物推陈致新之功，继续加强发汗解表除水之功，予越婢加术汤，并加大麻黄用量。
主要方药：越婢加术汤
大枣 生姜 炙甘草 麸炒苍术 麻黄 石膏 先煎 | 处方 |
药后反应：四肢酸胀乏力继续改善，仍反复发作四肢水肿，双下肢甚。
四诊
目前症见：四肢酸胀乏力继续改善，四肢浮肿同前，服药后自觉症状继续改善，余证同前。舌苔逐渐剥脱，脱处有新苔，脉同前。考虑患者症状续减，当下治则有效，结合患者关节酸软、乏力，仍考虑水湿留注关节，为溢饮，处方予以大青龙汤既发表除水，又发越关节之水气。
主要方药：大青龙汤
生姜 大枣 石膏 先煎 炙甘草 苦杏仁 麻黄 桂枝 | 处方 |
药后反应：四肢酸胀乏力明显改善，双上肢浮肿改善，双下肢浮肿稍减，无明显汗出，无明显口干，尿量增加。舌苔长出新的薄白苔，脉同前。
五诊
考虑现量麻黄仍未见明显汗出，但患者浮肿开始逐渐缓解，肢体酸胀改善，腻苔消失，新苔长成，考虑药力不够，麻黄、石膏继续加量。
调整处方：遵原方配伍比例麻黄、石膏加量，煎服法同前。
药后反应： 夜间小便明显增多，尿液稍浑浊，微微汗出，无胸闷心悸，水肿明显消退。
· 预后及转归 ·
患者续服上方后小便继续增多，家属诉夜间需放置尿壶在床边随时备用，四肢浮肿较入院时明显缓解，四肢酸胀乏力明显改善，稍口干，喜饮温，不多饮水，纳寐可，大便调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。因症状改善，患者带上方出院续服。半月后微信随访，双上肢浮肿消失，双下肢浮肿明显缓解，病情稳定。
· 经典经方思维 ·
提壶揭盖是中医治疗法则之一，指用宣肺或升提的方法通利小便的一种借喻。肺、脾、肾、三焦和膀胱等脏器分司水液代谢，维持水道的通调；肺主气，为水道的上源，在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化失司的情况下，可出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症，治疗应先宣发肺气，肺气得宣，小便得利，故喻为提壶揭盖。本案患者使用的经方大青龙汤中麻黄量较大，用其宣肺利水消肿的作用，麻黄用到一定剂量后小便量明显增多，水肿等症状改善，并且未出现心悸，夜寐不安等不良排病反应，切中病机，收效明显。回顾中医经典著作《金匮要略》中对于水肿的治疗，明确有“利小便”和“发汗”两大原则，前提是水肿当辨明为何类性质。《金匮要略•水气病脉证并治》曰：“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗”，明确将气水同病的水液病进行了分类。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》也谈到水饮为病，并提到：“……饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮……”。结合患者症状，考虑“溢饮”，“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。该患者并无感受风邪的诱因，其水肿伴身体酸重疼痛，符合“身不疼但重”的表现，因此当从痰饮病之“溢饮”论治，处方大青龙汤后病情出现转机。
大青龙汤由麻黄汤变通而来，方中麻黄量大为六两，突出了发越水气的作用。《神农本草经》中记载麻黄的作用为“发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，该案中顽固性的水肿亦可为癥坚积聚的一种临床类型，需要大量的麻黄才可奏效。该案患者在使用大剂量麻黄后，先出现明显的小便增多，服用多剂后才有微微汗出，因麻黄归肺、膀胱经，临床使用麻黄后出现小便通利，也可看做是汗法的另一种形式，并且配伍性味甘寒的石膏，即能透达郁热，又可防麻黄发越太过，辛温化热，因此患者服用近十余剂一直未出现明显口干、心悸、胸闷、夜寐不安等不适，随着小便的大量排出，水肿却明显好转，直至最终几乎完全消退，与利尿剂相比有明显优势。高龄病久患者，根据舌淡胖苔厚腻，脉弦滑之兆，亦可用麻黄为主的宣发之法，只要切准病机，对水饮病有全面的认识，对经典经方心中有定数后，就能按原方原量用药，取得令人惊喜的疗效。
2021年3月28日
2021年4月6日
2021年5月6日
2021年3月28日
2021年5月6日
2021年3月28日
2021年4月6日
2021年5月6日
· 医师简介 ·
任 毅 中医经典科主任
青年岐黄学者
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
曹 晋
中西医结合主治医师 医学硕士
毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。
门诊时间：周二上午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间：周五上午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 钟骏慧 | 张洪雷 陈照龙 | 陈照龙 |
周二 | 王毅刚 任 毅 曹 晋 | 魏丹丹 陈照龙 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 陈景远 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 | 陈照龙 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 陈照龙 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 陈照龙 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
往期精选
文稿：易 鑫 涂雅丹 杜 磊
编辑：王瑞娜
校对：鲍 佳
责编：陈 英
审核：任 毅 林贤梅 庄文革