经典医案 | 运用大承气汤通降阳明治疗呕吐一例
经
典
医
案
患者张某,81岁女性,入院3天前无明显诱因出现呕吐,进食即吐,呕吐物为胃内容物,呈非喷射性,未见鲜血及咖啡色样物质,伴口干、反酸、嗳气,解稀糊状大便2次,量不多,伴肛门坠胀,无腹胀、腹痛,无头晕、头痛,无发热寒战,无尿急尿痛,无腰痛,未行诊治,患者休息后无缓解,急诊以“呕吐待查”收入院。患者入院时精神状态较差,恶心、呕吐,进食即吐,伴口干、反酸、嗳气,饮食欠佳,夜寐欠安,体重无明显变化,大便稀糊状,量少,尿管固定在位,尿液浑浊。于2021年1月13日入住中医经典科。
体格检查:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹膨隆,腹部胀满,下腹部按压痛。
辅助检查:血常规:白细胞:12.11*10^9/L,中性粒细胞比率:91.2%,血红蛋白:111g/L。电解质2号:钠:129mmol/L,氯:90mmol/L。超敏肌钙蛋白I:0.079ng/mL。普通心电图:1.窦性心律。2.一度房室阻滞。3.左前分支阻滞。腹部CT:1.胆囊结石。2.直肠扩张、其内见大量肠内容物。
中医诊断:呕吐(阳明腑实证)
西医诊断:1、急性胃肠炎 2、2型糖尿病 3、高血压病3级(极高危)4、甲状腺功能减退症 5、腔隙性脑梗死 6、神经源性膀胱
· 治疗过程 ·
2021年1月13日一诊
精神状态较差,恶心、呕吐,进食即吐,伴口干、反酸、嗳气,饮食欠佳,夜寐欠安,大便稀糊,量少。腹膨隆,腹部胀满,下腹部按压痛。舌红,苔黄厚,左脉沉,右脉浮滑。
辨证处方:六经辨证为阳明腑实,当以通降阳明为大法,方以《伤寒论》三分之一量大承气汤。
枳实 芒硝 冲服 大黄 后下 厚朴 | 处方 |
2剂,水煎,每日3次,口服。
中医特色疗法(名称、用法及功能):皮内针治疗(每周2次 双侧(大肠俞、天枢、归来))调理肠道气机;耳穴压丸治疗(每周2次 双侧(心、肝、脾、肺、肾))调和五脏气血;穴位贴敷治疗(每日一次 安胃方:上脘、中脘、下脘、双侧脾俞)健脾理气;普通电针治疗(每日一次 双侧足三里、双侧内关、双侧上巨虚,气海、关元、中脘、下脘)+TDP治疗(每日一次 腹部、双下肢)理气通腑。
2021年1月15日二诊
神清,精神欠佳,进食未再呕吐,稍感恶心,伴口干、嗳气,无反酸,服药后解少许稀大便,夜寐欠安。舌红,苔黄腻,左脉沉,右脉浮滑。
病机分析:服大承气汤2剂后,解少量稀大便,但患者长期大便不通,糟粕内积较重,查腹膨隆,按之胀满,左下腹压痛,舌红,苔黄腻,左脉沉,右脉浮滑,为阳明积滞尚未解除,予以禁食,在前方基础上剂量加量,给予《伤寒论》大承气汤原方原量内服,同时灌肠以通降阳明,2剂,每日1剂 每日3次,灌肠与口服同用。
2021年1月17日三诊
患者神清,精神尚可,每次灌肠后均解黄色稀便,偶见粪球,患者诉通下后腹部胀满较前有所减轻,无恶心、呕吐,时有嗳气,口干。腹膨隆,按之胀满,左下腹压痛。舌红,苔黄腻,左脉稍浮起,右脉仍浮滑。全腹CT平扫:直肠、结肠扩张,其内较多肠内容物、积气及气液平,较(2021.1.19)直肠及乙状结肠肠腔扩张程度减轻。
病机分析:前方治疗有效,但患者结直肠内仍有较多肠内容物,需继续通腑泻浊,因患者长久卧床,肠道气机阻滞较甚,故于大承气汤原量基础上,合用四磨汤,具体用药如下:
乌药 沉香 后下 槟榔 厚朴 芒硝 冲服 大黄 后下 枳实 | 处方 |
2剂,水煎,每日3次,灌肠与口服同用。
2021年1月19日四诊
神清,精神尚可,每日解稀便2-3次,腹部胀满较前明显缓解,时有嗳气,口干,无恶心、呕吐,夜寐欠安。腹膨隆减轻,按之胀满,无压痛、反跳痛。舌红,舌苔黄稍腻,左脉滑,右脉浮滑。
病机分析:患者腹胀明显缓解,考虑阳明腑实得以通降,邪已去六七,当同时兼顾正气,嘱进少量流质饮食,调整中药处方为小承气汤合四磨汤以减轻攻下之力,并合理中汤建运中土,具体用药如下:
乌药 炙甘草 沉香 后下 槟榔 人参片 白术 炮姜 大黄 后下 厚朴 枳实 | 处方 |
每日1剂 每日3次,煎服。
此后守此方,期间根据病情剂量稍作调整,每日解大便1-2次。
2021年1月25日五诊
患者神清,精神可,无明显腹部胀满感,饮食可,夜寐安,自解稀糊状大便,解便通畅。腹按之柔软,无压痛、反跳痛。舌红,苔薄白,黄染(刚服中药),脉滑。评估病情好转,守方带药出院。
· 经典经方思维 ·
该患者平素便秘,阳明内热与糟粕相结。本次或因饮食不节,或起居不慎,导致阳明腑实加重,阳明不降,入院症见:恶心、呕吐,进食即吐,伴口干、反酸、嗳气,饮食欠佳,夜寐欠安,大便稀糊,量少。腹膨隆,腹部柔软,下腹部按压痛。舌红,苔黄厚,左脉沉,右脉浮滑。四诊合参,病机为阳明腑实,糟粕内停。病位在阳明,病性属实。患者因阳明腑实,失于和降,故见恶心、呕吐、纳差、反酸、嗳气;胃热内炽,消耗津液,故口干;下腹部按之则痛为里实也;舌红,苔黄厚为阳明热与糟粕内结之象。人体气机,左升右降,其右脉浮滑者,阳明右路不降也,不降则不升,太阴左路不升,故见左脉沉。病机即明,治以通降阳明,方以承气汤类主之。
三承气汤皆为苦寒攻下之剂,治疗阳明腑实证,但随着病情轻重缓急不同,用药也有差别:
1.大承气汤硝、黄并用,大黄后下,且加枳、朴,故攻下之力颇峻,为“峻下剂”,主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证。临床有潮热、谵语,手足汗出,大便秘结,腹胀满痛或绕脐痛,甚至热结旁流,喘冒不得卧,目中不了了,睛不和,循衣摸床,舌红,苔老黄起刺,脉沉实有力。大承气汤中,大黄属寒下药物,芒硝属软坚药物,而枳实、厚朴可以下气;以大黄清热泻下,芒硝软坚泻下,枳实、厚朴降气泻下,诸药配伍,起到泄热、软坚、通腑的作用。
2.小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故攻下之力较轻,称为“轻下剂”,主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。临床有潮热,汗出,甚至谵语,腹大满,大便硬或热结旁流,舌红,苔黄厚而干,脉滑疾数等。小承气汤的使用特色一是以小承气汤“微和胃气”;二是以小承气汤测试转矢气与否;三是一服谵语止者,更莫复服。这3点特色提示3个问题:一是小承气汤证不一定是燥屎内结,很可能是大承气汤证的前奏;二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多;三是小承气汤不在于泻实,而是偏重于行气。
3.调胃承气汤不用枳、朴,虽后纳芒硝,但大黄与甘草同煎,故泻下之力较前二方缓和,称为“缓下剂”,主治阳明燥热内结,有燥、实而无痞、满之证。临床有蒸蒸发热,心烦,汗出,甚至谵语,不大便,舌红,苔黄燥,脉滑数或沉实。调胃承气汤证在《伤寒论》各篇中,共出现过5次,分析这5条原文,多是误治后出现的一些变证,属于实热在胃,并非有燥屎结滞在大肠。
阳明病的三个承气汤证,是胃家邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个系统过程。
邪热在胃,汗出、蒸蒸发热,烦躁、腹胀满,若不及时清除热邪,便会使邪热进一步加重而耗伤津液,并传至大肠,此时,宜尽快用调胃承气汤清泻胃热,截断病情发展;过燥热在大肠,潮热、谵语、腹痛,甚则喘冒直视、循衣摸床,说明燥屎已成,可用大承气汤攻下燥屎;而热邪从胃到大肠是否形成了燥屎,虽然出现了潮热、谵语、腹满,但尚不能确定腑实燥屎确已形成,则可用小承气汤进行试探性治疗。调胃承气汤清泻胃热,大承气汤攻下大肠燥屎,小承气汤介于两者之间,在未确定燥屎形成的诊断时,用于试探性治疗,这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。
本病例患者糟粕久滞,阳明腑实已甚,痞、满、燥、实俱备,非用大承气汤峻下而不能除。患者服用大承气汤后,大便得通,稀便中偶见粪球,即仲景所言“燥屎”。凡用大承气汤,只要辨证准确,药中病邪,尽可放胆用之,故患者虽八旬高龄,使用《伤寒论》大承气汤原方原量10余剂,未见不良反应。然而大承气汤峻猛之药,过用必伤正气,待邪气大部分解除之后,改用小承气或调味承气汤,适当佐以顾护中气之品以善后。
· 医师简介 ·
任 毅
中医经典科主任 青年岐黄学者 中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师,全国老中医药专家学术经验继承人,重庆英才•青年拔尖人才,重庆市学术技术带头人后备人选,重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治;擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病,如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症;以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间:周二、周四、周六上午;周三夜诊
曹 晋
中西医结合主治医师 医学硕士
毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。
门诊时间:周二上午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学,曾师承于沪上“孟河学派”名医,擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病,如慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,冠心病,高血压,各种心律失常,慢性胃炎,慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间:周三上午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科,是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想,对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室,科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路,突出中药和各种中医特色疗法的综合运用,中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念,突出中医疗法,疗效显著,特色鲜明,深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 钟骏慧 | 张洪雷 陈照龙 | 陈照龙 |
周二 | 王毅刚 任 毅 曹 晋 | 魏丹丹 陈照龙 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 陈景远 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 | 陈照龙 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 陈照龙 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 陈照龙 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
文稿:任国伟 曹 晋 杜 磊
编辑:王瑞娜
责编:陈 英
校对:鲍 佳
审核:任 毅 林贤梅 庄文革
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