经典医案 | 温少阴回阳救逆成功抢救重症肺炎案

经

典

医

案

患者张某，81岁男性，因“反复咳嗽咯痰2月，再发2天”入院。患者于2月前受凉后出现咳嗽咯痰，多为白色粘痰，量多难咯，间断喘累气促，伴意识不清。无恶寒发热，无恶心、呕吐等症状，遂就诊于我院中医经典科，入院后完善血常规提示炎性指标高，胸部CT提示右肺、左肺上叶多发感染性病变，诊断为“社区获得性肺炎”，予以抗感染、化痰止咳等治疗，症状好转后出院。之后患者反复发生肺部感染，多次在我院各科室抗感染治疗。2天前，患者再次发生咳嗽，痰液明显增加，量多质稠难咯，呼吸困难，精神状态极差，门诊以“肺炎”收入院。发病以来昏睡，失语，咳嗽咯痰，量多质稠难咯，不能自主进食，长期留置胃管及尿管，三月以内体重未见明显变化。大便较干，留置尿管，小便浑浊。

既往史：既往双耳失聪，逐渐不能交流，不言语；曾因“前列腺增生”行手术治疗。既往2型糖尿病病史，以甘精胰岛素睡前4iu+门冬胰岛素2iu 餐前控制血糖；既往住院期间完善相关检查诊断为肝功能异常，硬膜下血肿。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压史、冠心病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

入院查体：体温:36.2℃;脉搏:125次/分呼吸:28次/分;血压:95/74mmHg，发育正常，营养差，慢性病容，表情淡漠，被动体位，昏睡，呼吸浅促，不规整，双肺呼吸音降低，双侧肺可闻及满布干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部呈舟状，肠鸣音弱，4次/分。肌力查体不配合，病理征未引出。左足大拇趾端坏疽呈1*1cm，伴1*0.5cm皮肤破溃结痂，左足第2趾端可见1*1.5cm坏疽，左足第5趾端可见1*0.6cm坏疽。

中医四诊：望之少神、表情淡漠，面色晦暗，体型消瘦；卧床、精神倦怠、营养差；失音、失语、气促、间断咳嗽，喉间痰鸣，时有不自主抽搐，翻身拍背均不能配合；舌淡红，干燥，苔白而剥落，脉沉细欲绝。四肢厥冷。

辅助检查：心电监护:SPO2:87%-92%(面罩吸氧8L/min);GLU:11.5-15.6mmol/L。头、胸部CT：1.右侧额顶颞部及左侧额部颅板下慢性出血，并硬膜下血肿可能。2.双肺征象符合慢性支气管炎、肺气肿、多发肺大泡，伴双肺感染。3.新发右肺下叶实变。4.新发右侧胸腔少量积液。5.新发右肺中、下叶支气管内斑片影，痰栓。床旁经胸心脏彩超:1、室间隔动度减低；2、三尖瓣少量反流；3、左室舒张功能减低。

中医诊断：咳嗽 (少阴证类)

西医诊断：1.社区获得性肺炎 重症；2.2型糖尿病；3.慢性硬膜下血肿；4.认知障碍

· 治疗过程 ·

2021年4月17日一诊 

患者昏睡，失语，偶有咳嗽，自主咯痰力弱，痰液多粘稠，不能有效排出，不能自主进食，长期留置胃管及尿管，大便欠成型，留置尿管，尿液浑浊。查体:体温:36.4℃，脉搏:124次/分;呼吸:28次/分;血压:102/60mmHg，SPO2 85%-92%，患者氧和不能维持，痰液引流不畅，有窒息风险，病情危重，建议气管插管，家属拒绝，并做好最坏打算。遂予无创呼吸机辅助呼吸，维持SPO2 95%左右，并反复经口吸痰。血糖波动在11.3-15.3mmol/l慢性病容，表情淡漠，被动体位，双肺呼吸音粗，双肺可及弥漫性痰鸣音，四肢间断抽搐，肌力查体不配合，身体皮损同前。舌淡红，干燥，苔白而剥落，脉沉细欲绝，四肢厥冷。

方药：破格救心汤

生牡蛎 30g 人参30g 山萸肉60g 生龙骨30g 炮附子120g 干姜30g 炙甘草30g

处方

2剂，煎服。辅助隔姜灸，百会、关元、气海、神阙，每日一次。

药后反应：精神略好转，四肢有所回暖。仍间断咳嗽，咳声无力，痰液多，较难咯出。

 2021年4月19日二诊

患者痰量仍多，难以自行咳出，白天清醒时间较前增加，不能自主进食，大便未解，留置尿管。舌淡红，干燥，苔白而剥落，脉沉细软。四肢微温。

方药：破格救心汤合涤痰汤

生半夏30g 枳实15g 茯苓30g 石菖蒲15g 山萸肉60g 生龙骨30g 生牡蛎30g 天南星30g 炮附子120g 干姜30g 炙甘草30g 人参30g

处方

3剂，煎服。

药后反应：精神进一步好转，四肢活动较前增多，自主咳嗽增多，痰液较前容易吸出，可停用呼吸机，改鼻导管吸氧4L/min。继续守方3剂。继续艾灸等外治疗法。

 2021年4月25日三诊

患者间断咳嗽咯痰，痰液可自主咳出，精神状态尚可，鼻导管吸氧3L/min，SPO2 98%-100%未再出现肢体抽搐，翻身拍背时有抵抗动作，留置胃管进食，无返流呛咳，大便3日未解。生命体征平稳：体温:36.5℃，脉搏：85次/分呼吸：22次/分血压：121/64mmHg。24h血糖波动在7.7-11.5mmol/l；神志清楚，表情淡漠，失语，查体不合作，不能对答。双肺呼吸音稍粗，可闻及少量痰鸣音，四肢可自行活动，肌力查体不配合，病理征未引出。舌淡红乏津，苔白微腻，脉沉滑软。肢体尚温。

处方：破格救心汤合小承气汤，附子、干姜减量

生牡蛎 30g 枳实15g 厚朴15g 酒大黄5g 人参30g 山萸肉30g 生龙骨30g 炮附子60g 干姜20g 炙甘草30g

处方

共2剂，煎服。

药后反应：解黄软大便2次，余同前。

2021年4月29日四诊

患者精神可，偶有咳嗽咯痰，痰液可自主咳出，停吸氧，SPO2 98%-100%，能在床稍坐，未再出现肢体抽搐，翻身拍背时有抵抗动作，留置胃管进食，无返流呛咳，大便自解。生命体征平稳，神志清楚，表情淡漠，失语，查体不合作，不能对答。双肺呼吸音稍粗，可闻及少量痰鸣音，四肢可自行活动，肌力查体不配合，病理征未引出。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细滑。肢体温。

处方：涤痰汤、四逆汤合保和丸

人参15g 炮附子30g 干姜10g 炙甘草15g 竹茹10g 茯苓20g 连翘 15g 炒麦芽20g 枳实15g 厚朴15g 炒山楂20g 六神曲20g 莱菔子20g 法半夏15g 陈皮15g

处方

· 按语·

患者以咳嗽无力，痰液难咯，气道不畅，生命体征难以维持入院。长期卧床，形体消瘦，入院前多次且较长时间使用抗生素，总体疗效欠佳，入院不久即出现呼吸衰竭表现，甚至有窒息风险。家属理解病情，但不能配合气管插管等进一步抢救，只同意“无创伤”的常规治疗方法，为抢救患者带来了困难，但同时也为中医药救治危重症创造了机会，在“不抛弃、不放弃”的理念下，终于从死神手中夺回患者生命。

山西名中医李可研制“破格救心汤”，即由《伤寒论》中四逆汤、 参附龙牡救逆汤及《医学衷中参西录》中来复汤加减而成。方中重用附子、山茱萸，山萸肉补肝木制木动生风以防元气暴散，从而使木气有序生发，促木生火。牡蛎最得肾水封藏之性；龙骨得万年醇厚之土气氤氲而成，最具翕吸之性。方中联用龙牡二药，既可回阳，又令阳气不致耗散过速，使阳气升发有序，实为两全其美之计也。

患者入院时双肺痰鸣，神志昏蒙，似当化痰醒脑为治。对重症痰浊为患病人，必须以补火温阳，恢复气化功能，方能使有形之痰化为无形之气，如此方能真正“化痰”。破格救心汤既能回阳，又可敛阴，大剂使用则可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，元气暴脱，生命垂危者往往收获奇效，不仅限于心力衰竭者。本案以咳嗽咯痰为主证，然首要病机是阳气亏虚，命门火衰，治疗自当回阳救逆，诚如《景岳全书》言：“见痰休治痰，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热；喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”治病救人，要善于透过疾病的外在表现，抓住生病的本质和最重要的原因，才能切切实实做到对症下药，药到病除。

4月17日

4月19日

4月29日

· 医师简介 ·

 

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊

 

杜  磊

副主任中医师 医学硕士

第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。

门诊时间：周一、周四上午

 

魏丹丹

中医师 医学硕士

毕业于广州中医药大学中西医结合专业。擅长呼吸及循环系统疾病诊疗。致力于经方辨治呼吸病，心脏病等。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、冠心病、各种皮肤病、急慢性胃炎、便秘、顽固性失眠等。

门诊时间：周二下午

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 钟骏慧	张洪雷 姚秋菊	魏丹丹
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	王成虎 魏丹丹	钟骏慧
周三	王毅刚 钟骏慧 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远	王成虎
周五	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	张传志 陈照龙	魏丹丹
周六	李秀华 任   毅	魏丹丹	/
周日	黄晓苏 王成虎	黄晓苏 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

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文稿：魏丹丹 杜磊

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 林贤梅 庄文革