经典医案 | 大黄牡丹汤加减治疗升结肠占位致肠梗阻伴感染性休克案

经

典

医

案

一91岁女性患者，因“发热伴咳嗽、咳痰1周，呼之不应9小时。”于2021年7月1日20:36平车入住我院ICU，于2021年7月13日转入中医经典科继续治疗。

ICU治疗方案：ICU予补液、醒脑开窍，头孢他啶抗感染等治疗。经治疗患者发热、咳嗽减轻，但意识恢复较差，病程中请脑病科会诊，无特殊处理，患者腹部CT平扫提示升结肠占位，阑尾炎可能，请普外科会诊，患者家属拒绝腹部增强CT检查。患者生命体征稳定，意识仍恢复较差，请全院会诊，暂未调整治疗方案，继续抗感染等治疗。后患者意识有所改善，呈嗜睡状，可应答，查体部分合作，肺部感染及泌尿系感染相对稳定，请中医经典科会诊后转入继续治疗。

转入后诊断

中医诊断：1.神昏(痰蒙神窍证)

西医诊断：1.感染性休克 2.社区获得性肺炎 重症 3.泌尿道感染 4.铜绿假单胞菌感染 5.升结肠占位 6.可疑小肠梗阻

转入症见：患者意识呈嗜睡状，精神稍差，呼唤睁眼，可简单对答，言语含糊。查体：体温:36.8℃，脉搏:90次/分，呼吸：17次/分，血压:108/63mmHg，SpO2:99%。面色、口唇、甲床淡白，球结膜轻度水肿。双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及明显干、湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，右下腹可触及一包块，约15cm*15cm，质硬，活动度差，无波动感。右侧肢体可见轻微活动，左侧肢体不能活动。舌淡红，苔白腻，脉沉。

西医治疗经过：患者转入后出现发热，感染相关指标进行性升高，患者反复诉腹痛，考虑肿瘤性疾病及阑尾炎导致可能，再次请外科会诊，与家属沟通后，暂不考虑手术治疗，同时拒绝留置深静脉导管，拒绝再次返回ICU，仅予抗感染等保守治疗；根据患者感染指标及药敏结果间断予抗感染、对症止痛处理；期间患者心率波动在100-115次/分，血压波动在73-98/47-51mmHg之间，考虑感染性休克，予对症补液，抗休克处理。

·中医治疗经过 ·

 2021年7月14日-21日

患者嗜睡状，精神差，呼唤可睁眼，简单应答，言语含糊，诉腹部疼痛，留置胃管、尿管，患者可少量进食，无呛咳，舌淡红，苔白腻，脉沉。

中医辨证为太阴证，治疗以运太阴为主。中药予理中汤加减健脾益气助消化。处方如下：

六神曲 厚朴 枳实 桃仁 炒山楂 炒麦芽 白术 茯苓 炙甘草 砂仁 后下 法半夏 人参

处方

共3副，每日1剂，煎服。

患者服药期间精神仍较差，间断腹痛，夜间尤甚，胃口改善不明显。

 2021年7月22日

患者精神差，出现发热，伴反复腹痛，持续性隐痛，阵发性加重，未排便，无恶心呕吐，进食较少，多汗，皮肤湿冷，留置尿管，尿量偏少。查体：体温38.6℃，呼吸30次/分，脉搏波动在105-125次/分，血压波动在73-98/47-51mmHg之间，昏睡，腹部膨隆，右下腹可扪及直径约15cm包块，性质同前，局部按压痛，无反跳痛，舌淡红，苔白腻，脉沉滑数。与患者家属沟通后，完善腹部增强CT，提示升结肠占位伴肠梗阻可能，阑尾炎不除外。予禁食禁饮，并请肿瘤科、普外科、ICU会诊协助诊疗，相关科室会诊后认为患者肠梗阻并肠源性感染，感染性休克，病情严重，同时难以耐受手术治疗，极可能在数小时内死亡，预后极差。患者家属理解病情，签字拒绝外科干预，拒绝转ICU监护治疗，拒绝胃管插管行胃肠减压治疗，拒绝心肺复苏、气管插管、气管切开、深静脉、呼吸机等抢救措施。患者腹痛，结合CT结果及舌脉，辨病属中医学肠痈范畴，考虑瘀热互结导致肠痈，中药治以泻热破瘀，消肿散结，予大黄牡丹汤合排脓散加减，具体如下：

赤芍 桔梗 炒冬瓜子 芒硝 后下 枳实 大黄 牡丹皮 燀桃仁

处方

共1副，煎服。

因家属拒绝留置胃管，患者每次只能经口服数毫升中药，嘱患者少量频服，患者服药后，发热有所减轻，最高体温38.0℃，24h内解大便5次，先为黄色稀水样便，后排出较多黄色粘稠团块样便，腹胀稍减，仍诉间断腹痛。继续守方一剂治疗。

7月22日腹部平片图

7月22日腹部增强CT图

 2021年7月24日

患者发热消退，精神有所改善，嗜睡状，仍反复诉腹痛，无恶心呕吐，暂禁食。查体：体温：36.8℃，脉搏：95次/分，呼吸：22次/分，血压：105/55mmHg，SpO2:98% 因患者病情重，预后差，住院时间长，住院费用高，患者家属拒绝继续使用费用较高药物，仅仅维持基本的葡萄糖、氯化钠、钾等输入。与家属沟通后，同意继续中药治疗，继续守方1副。

患者服用该方后，每日可解大便3-4次，呈黄色稀便，仍偶有腹痛、腹胀，患者生命体征较前基本平稳。

 2021年7月27日

患者嗜睡，精神差，腹胀明显改善，诉腹部间断疼痛，有时难以忍受，需止痛药对症处理，服用前方后可解出稀大便，时有咳嗽，痰液不易咳出，间断烦躁，四肢偏凉，四肢稍肿胀，尿管引流出淡黄色澄清尿液。查体：体温:36.6℃，脉搏:88次/分，呼吸:19次/分，血压:102/56mmHg，SpO2:99%。舌淡红，苔白腻，脉沉。

患者腹胀较前改善，大便可解，2-3次/天，嘱患者少量进食米粥以养胃气。患者基本病机仍为痰瘀互结，患者高龄，精神差，四肢皮肤冷、肿胀，舌淡红，脉沉，考虑合并少阴虚寒，在前方基础上加附子以回阳救逆，温少阴，降阳明，通腑泻浊，活血化瘀，处方如下：

赤芍 桔梗 附片 先煎 冬瓜子 芒硝 后下 枳实 大黄 牡丹皮 桃仁

处方

共1副，煎服。

患者服用该方后，有饥饿感，每餐可进食半碗米粥，仍间断腹痛，可忍受，腹胀继续减轻，腹部膨隆感稍减，每日可解稀大便3-4次。

 2021年7月29日

患者神清，嗜睡状，仍有腹痛，疼痛程度中度，时有咳嗽、咳痰，四肢肿胀明显，口干，大便可解，留置尿管，患者生命体征平稳，舌淡红，苔白腻，脉沉。体温波动在36.4-36.8℃。查体：体温:36.8℃，脉搏:82次/分，呼吸:19次/分，血压:113/66mmHg，SpO2:99%。再次与患者家属沟通，患者家属转变态度，同意继续积极治疗。恢复既往抗凝、调脂稳斑等治疗方案，补充蛋白粉，食物中增加蛋白质。

中医方面，仍考虑瘀热互结为主，患者仍虚弱，口干，四肢肿胀，进食少。在前方基础上加太子参补气养阴；仙鹤草补虚；鸡内金健胃消食；土茯苓清热祛湿；薏苡仁健脾祛湿；天花粉清热生津。具体处方如下：

土茯苓 薏苡仁 天花粉 附片 先煎 太子参 仙鹤草 鸡内金 芒硝 后下 麸炒 枳实 赤芍 桔梗 大黄 牡丹皮 燀桃仁 炒冬 瓜子

处方

共3副，煎服。

服用该方后，患者腹胀基本缓解，每日可解稀大便，进食逐渐增加，四肢肿胀逐渐缓解，生命体征平稳。于2021年8月2日出院，转下级医院康复调养。

· 按语·

患者高龄女性，因“发热伴咳嗽、咳痰1周，呼之不应9小时。”在ICU昏迷了10天，经全院会诊及ICU积极治疗后苏醒。在ICU治疗过程中，即发现患者肠道占位，阑尾炎可能，患者家属拒绝外科干预。患者在ICU住院13天后转入我科后，病情发生变化，表现为患者反复诉腹痛，晚上腹部CT增强提示升结肠占位伴肠梗阻可能，同时患者感染再次加重，出现感染性休克，需加强抗感染治疗及血管活性药物维持血压。患者高龄，病情重，经济差，预后差，患者家属经过考虑后，先后拒绝有创抢救、转ICU、外科干预及相关药物治疗，其中有3-4天仅维持基本的水电解质及部分能量补充和中药治疗。

本患者有腹胀、腹痛、大便不通的情况，同时腹部增强CT提示升结肠占位，考虑肠梗阻合并阑尾炎，感染相关指标明显升高，伴生命体征明显紊乱，属重症感染致感染性休克，辨病属于中医学肠痈的范畴。肠痈是肠内产生痈肿而出现少腹部疼痛的一类疾患。大黄牡丹汤出自《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病》篇：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大黄牡丹汤主之。”大黄牡丹汤为肠痈治疗效方，治疗为肠痈初起之证，由湿热郁蒸，气血凝聚，热结不散，熏蒸肠腑，热盛肉腐而成。方中大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，冬瓜子擅于化痰，排脓，消痈，利水。本方集泻下、清利、破瘀于一方，通泄力较大。该患者感染性休克期间伴发热、脉沉滑数，瘀热明显，故仍以大黄牡丹汤泻热通腑逐瘀，同时联用排脓散解毒排脓。排脓散亦出自《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病》，由枳实、芍药、桔梗3味药组成，方中枳实行气，缓和患部紧张，软坚散结，治炎症浸润；芍药助枳实除紧张，活血，解肌痉挛，缓解浸润；桔梗专司排脓，或防止化脓。经治疗患者热势渐退，呈现疲惫、肢冷、脉沉弱等少阴本虚之象。大黄牡丹汤中加入附子降阳明、温少阴，温中散寒导滞，应用该方的关键是寒、实俱见，其中既有急、慢性炎症，又有其他。因此，临证时，绝对不可因其是炎症而误过使用该方的良好机会。由于该方中的附子能温里通阳，大黄苦降以通腑，两药合用，苦辛相合，能降能通，故邪居厥阴，表里俱急或肝胆经络为寒湿所搏者，用之均效。

本案中，患者为高龄，重症患者，因患者病情危重，经济困难，家属已经放弃一切有创抢救措施，后期更是放弃一切治疗药物，经与患者家属沟通，患者家属同意以中药竣剂一试，最终患者成功出院，转社区医院继续康复。

· 医师简介 ·

 

任  毅 中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊

 

杜  磊

副主任中医师 医学硕士

第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。

门诊时间：周一、周四上午

 

魏丹丹

中医师 医学硕士

毕业于广州中医药大学中西医结合专业。擅长呼吸及循环系统疾病诊疗。致力于经方辨治呼吸病，心脏病等。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、冠心病、各种皮肤病、急慢性胃炎、便秘、顽固性失眠等。

门诊时间：周二、周六下午；周一、周五夜诊

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 钟骏慧	张洪雷 姚秋菊	魏丹丹
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	王成虎 魏丹丹	钟骏慧
周三	王毅刚 钟骏慧 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远	王成虎
周五	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	张传志 陈照龙	魏丹丹
周六	李秀华 任   毅	魏丹丹	/
周日	黄晓苏 王成虎	黄晓苏 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

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编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 林贤梅 庄文革