经典医案 | 柴胡桂枝汤治疗腹痛一例

经

典

医

案

基本资料：52岁女性患者。

主诉：反复腹痛1年，加重1周。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现腹部胀痛，以中上腹为甚，常波及前胸、两胁、后背，疼痛部位不固定，受凉及生气时加重，食欲减退，伴反酸、暖气，头昏沉感，诊断为“慢性胃炎”，予抑酸护胃、止痛等口服药物治疗后无明显改善。此后患者上述症状时轻时重，于当地医院多次就诊，经口服药物治疗后，整体病情无明显好转。1周前，患者无明显诱因出现腹部胀痛加重，以中上腹为甚，疼痛波及胸胁部、后背，伴反酸、嗳气，饥饿感明显，进食后不能缓解，大便不畅，每日解大便7-8次，大便稍干结，解便前腹痛加重，解便后部分缓解，伴四肢多处疼痛，头昏沉不适，动则多汗，夜间潮热盗汗。由门诊收入中医经典科住院治疗。

既往史：3年前于外院行 “胆囊保胆取石术”（具体不详）。

中医四诊：病人精神较差，腹部胀痛，以中上腹为甚，疼痛波及前胸、两胁、后背，伴反酸、暖气，伴四肢多处疼痛，头昏沉感，动则多汗，夜间潮热盜汗，多食易饥，进食后仍觉饥饿，口干不欲饮水，失眠，大便7-8次/日，大便稍干结，小便正常。舌红，苔中后部黄厚腻，脉弦涩。

入院查体：体温：36.2°C 脉搏：72次/分 呼吸：20次/分 血压：140/89mmHg。腹部柔软，无压痛及反跳痛。肠吗音未见异常，4次/分。

辅助检查：CT平扫：1.双肺多发钙化灶；2.双肺间质性改变可能；3.胆囊结石，胆囊底憩室可能；4.右肾结石；5.左侧附件囊肿可能。腹部彩超：1、胆囊结石；2、肝、胰、脾、双肾未见确切异常。肠镜：所见结直肠无特殊发现。胃镜：慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉圈套切除术+APC术。

中医诊断：腹痛(少阳证类)

西医诊断：1.慢性浅表性胃炎 2.失眠 3.胆囊结石 4.右肾结石 5.胃息肉

· 治疗过程 ·

2021年10月9日一诊 

主要症见：病人精神较差，腹部胀痛，以中上腹为甚，疼痛波及前胸、两胁、后背，伴反酸、暖气，伴四肢多处疼痛，头昏沉感，动则多汗，夜间潮热盜汗，多食易饥，进食后仍觉饥饿，口干不欲饮水，心烦，失眠，大便7-8次/日，大便稍干结，小便正常。舌红，苔中后部黄厚腻，脉弦涩。

治法方药：开太阳、和少阳为法，方选柴胡桂枝汤加味。

陈皮 茯苓 生姜 炙甘草 竹茹 枳实 生半夏 先煎 白芍 大枣 北柴胡 桂枝 酒黄芩 生晒参

处方

3剂。

 2021年10月12日二诊

主要症见：患者精神好转，腹部胀痛、胸胁部疼痛明显减轻，头痛而沉重，颈肩部僵痛，四肢疼痛，喉间有痰，夜间潮热盗汗减轻，纳可，睡眠改善，大便通畅，小便正常。舌红，苔白腻，脉弦涩。

治法方药：患者湿邪困阻在表里，气机壅滞，于原方基础上加麻黄、苦杏仁、薏苡仁、粉葛以调营卫、宣肺理气化湿。

麻黄 苦杏仁 薏苡仁 粉葛 竹茹 枳实 陈皮 茯苓 生半夏 先煎 白芍 大枣 炙甘草 北柴胡 桂枝 酒黄芩 生晒参

处方

3剂。

 2021年10月15日三诊

患者精神可，无明显腹胀痛、胸痛，头痛缓解，颈肩部僵痛及四肢疼痛明显改善，饮食可，夜寐安，二便调。舌红，苔薄白，脉弦涩。病情好转，守方带药出院。院外随访腹胀痛缓解，未再发作。

· 按语·

患者以腹痛、大便不畅为主要表现，看似病位在脘腹肠胃的里证，然其伴心烦、口干、多关节疼痛，结合舌脉，乃为情志不调，少阳枢机不利，胆木横克中土之兆。该患者虽腹胀痛，大便次数多而不畅，但按压腹部并无痛感、胀满，即知内无燥结，亦提示非里证。腹痛波及两胁，兼口干，实为少阳经不利之征，脉涩为营血亏虚之兆。气机不畅，故见腹痛、反酸、暖气；少阳太阳经脉循行于颈项肩背部，经脉不舒，故颈肩部僵痛；营卫不和，卫强营弱，正是桂枝汤证之“发热、汗出”之病机，故平时怕冷，动则烦热出汗。小柴胡汤和解少阳，调畅枢机，桂枝汤调和营卫，解肌疏风，补津液而养血。一主调气，一主合营，两方合用气血双调而疗效甚佳。柴胡桂枝汤中柴胡苦平，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞，桂枝辛温，能活血、祛风湿、温通经脉、利关节；芍药入血分，能和血脉、缓急止痛；芍药配甘草，即芍药甘草汤，可缓挛急、止疼痛；柴胡、黄芩和解少阳、疏利三焦；半夏和胃降逆，党参、炙甘草、大枣健脾益气；此方调和营卫、利枢机、通经脉、和气血，取攻补兼施之效，故患者服用后疗效甚佳。

伤寒论146条曰“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，实为太阳少阳并病，治宜太少两解之法。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床凡见太、少合病之证，皆可应用。伤寒六七日，一般为表证解除之期，如不解，则有传变之势。今发热，微恶寒，肢节烦疼，知太阳证未罢，风寒犹留连于表；微呕与心下支结并见，是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利。

柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方。其中桂枝汤调和营卫，为小柴胡汤和解半表半里创造有利条件；小柴胡汤和解少阳，则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础。因此本方主治内容并不完全等同两方原来主治脉症的机械叠加，而是广泛应用于病机涉及太阳少阳两经之多种临床病证，只要临床病机贴切，灵活加减运用，则效如桴鼓。

患者治疗前后舌象

治疗前

治疗后

· 医师简介 ·

 

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周五、周六上午；周三夜诊

 

曹晋

中西医结合主治医师 医学硕士

毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。

门诊时间：周二上午

 

姚秋菊

主治中医师 医学硕士

毕业于南京中医药大学中医老年病专业，师从中医世家韩旭教授。熟悉老年心脑血管疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病的中医诊疗与养护，同时擅长失眠、汗证、便秘、泄泻、亚健康状态等内科杂病的中医辨证论治及膏方调理。

门诊时间：周一上午，周二、周六下午，周一、周五夜诊

科室简介

重庆市中医院中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主要诊疗手段的综合科室，是医院最具中医特色的科室之一。科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、诊疗技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室始终坚持以“中医药特色诊疗”为主的发展思路，充分突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚，临床疗效显著。

科室环境温馨典雅、舒适怡人，中医文化氛围浓厚，目前开放病床42张，其中含监护病床4张，单人病房2间，门诊诊室2间，同时配备门诊中医综合治疗区、灸疗室、煎药室、远程会诊室等功能分区。科室现有医护人员40余人，包含门诊老专家7人，医生10人，康复技师1人，护理团队20余人；其中主任中医师6人，副主任中医师4人，主治医师3人，住院医师4人。科室人才辈出，硕博士10人，硕士研究生导师5人。全国名中医1人，重庆市名中医3人，国家青年岐黄学者、重庆英才青年拔尖人才、重庆市学术技术带头人后备、重庆市中青年医学高端人才1人，重庆市中医院青年拔尖人才1人。

中医经典科中医特色浓厚，“处处见得到中医的形，时时闻得到中医的味”。科室综合运用针刺疗法、火龙灸、督脉灸、固元灸等各种灸法、中药竹罐、平衡火罐等各种罐法、铜砭刮痧、推拿按摩、中药贴敷、耳穴埋豆等中医特色传统疗法。科室以心肺疾病为主攻方向，同时兼顾其他专科疾病及疑难杂症。目前科室主要收治病种：如心力衰竭、高血压病、高脂血症、肺心病、慢阻肺、肺部感染、哮喘、肺小结节、糖尿病、急慢性胃肠炎等。各种疑难杂症，如不明原因发热、难治性失眠、难治性汗症、慢性腹泻、顽固便秘等。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，科室以“患者至上，真诚关爱”为宗旨，以“弘扬经典中医，服务百姓健康”为使命，科室在疾病诊治中突出中医疗法，特色鲜明，疗效显著，深受广大患者好评！

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 姚秋菊	张洪雷 魏丹丹	姚秋菊
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	王成虎 姚秋菊	钟骏慧
周三	王毅刚 涂雅丹 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远 陈照龙	王成虎
周五	王毅刚 任   毅 钟骏慧	张传志 钟骏慧	姚秋菊
周六	李秀华 任   毅	姚秋菊	/
周日	黄晓苏 王成虎	杜   磊 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

往期精彩推荐

文稿：曹   晋  杜 磊

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 林贤梅 庄文革