经典医案 | 纯中医治疗高龄肺部感染案例

经

典

医

案

基本资料：87岁男性患者，于2021年10月14日 14:57入住我院中医经典科。

主诉：鼻塞、流涕2天，发热7小时。

现病史：患者于入院前2天受凉后出现鼻塞、流涕，伴轻度咳嗽，全身乏力，恶寒，汗出，自行口服“快克”后症状无缓解。7小时前患者开始出现发热，伴流涕，全身乏力，咳嗽，家属遂拨打120至我院发热门诊就诊，测体温39.5°C，完善血常规提示中性粒细胞升高，CRP：33.27mg/L，胸部CT提示：双肺多发感染性病变，考虑“社区获得性肺炎”，予布洛芬混悬液退热、左氧氟沙星抗感染、强力枇杷露止咳治疗后，发热门诊以“社区获得性肺炎”收入院。

入院情况：患者神清，精神较差，恶寒发热，伴流涕，全身乏力，偶有咳嗽，汗出，饮食正常，睡眠较差，体重无明显变化，小便频数，大便正常。

既往史：30+年前因“胃溃疡出血”行“胃大部切除术”，余无特殊。

体格检查：体温：38.0℃  脉搏：98次/分；呼吸：24次/分；血压：118/65mmHg，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡红，苔薄黄，脉浮滑。

辅助检查：血常规+C反应蛋白:白细胞7.79*109/L 中性粒细胞比率:91.9%， C-反应蛋白:33.27mg/L，PCT：2.12ng/ml。胸部 (CT)平扫：双肺多发感染性病变。

中医诊断：发热(太阳证类)

西医诊断：社区获得性肺炎，非重症

· 治疗过程 ·

2021年10月14日一诊 

目前症见：患者神清，精神较差，恶寒发热，伴流涕，全身乏力，偶有咳嗽，汗出，饮食正常，睡眠较差，小便频数，大便正常。舌淡红，苔薄黄，脉浮滑。

辨证处方：桂枝汤原方原量

生姜 炙甘草 大枣 桂枝 白芍

处方

共2副，嘱其服药后喝热稀粥，盖被子发汗。

中医特色疗法：普通电针治疗（双侧风池、太阳、列缺、合谷、风门、手三里）疏风散寒止咳；穴位贴敷治疗（感冒贴：双侧肺俞、足三里、中府）疏风散寒。

药后反应：服药后少量汗出，恶寒减轻，未发热。

 2021年10月17日二诊

目前症见：患者神清，精神较差，无恶寒发热，无流涕，全身乏力好转，咳嗽剧烈，咳嗽引起腹痛，无汗，饮食正常，睡眠较差，小便仍频数，大便偏稀。舌淡红，苔薄黄，脉浮弦。

辨证处方：柴胡桂枝汤原方原量

大枣 柴胡 生姜 炙甘草 生半夏 先煎 赤芍 桂枝 黄芩 人参

处方

共2副。

药后反应：咳嗽明显减轻，小便无明显变化。

 2021年10月19日三诊

目前症见：患者神清，精神较差，无恶寒发热，无流涕，全身乏力好转，无咳嗽，无腹痛腹泻，偶有汗出，饮食正常，睡眠较差，小便频数减轻，大便正常。舌淡红，苔薄黄微腻，脉弦细滑。复查胸部CT双肺炎性病变基本吸收，血常规、PCT恢复正常，CRP32mg/L。

辨证处方：守方2剂。

2021年10月21日四诊

目前症见：患者神清，精神较差，无恶寒发热，无流涕，全身乏力好转，无咳嗽，无腹痛减轻，无明显汗出，饮食正常，睡眠较差，小便频数好转，大便正常。舌淡红，苔薄黄微腻，脉细软滑。

辨证处方：带原方三剂出院。

· 按语·

患者不慎感受外邪，以发热，伴流涕、全身乏力，汗出，咳嗽，恶寒为主要表现，四诊合参，当属祖国中医学之“外感发热”范畴，六经属太阳病。患者年过8旬，两本亏虚，起居不慎，适逢风寒，感受外邪，太阳藩篱不固，邪气客于表及肌肉腠理，经气不疏，表邪不解，故恶寒，邪客于太阳表，正邪相争，故见发热，外邪犯肺，肺失清肃，故见咳嗽；正气不足，津液亏虚，肢体失于濡养，则见全身乏力。

患者入院症见恶寒发热，汗出，脉浮，正符合太阳中风表现，方以桂枝汤原方原量，1剂退热，2剂症状已解八成，按桂枝汤服法，药后喝粥再盖被取汗，疗效确佳。然患者表证渐解而小便频数，其脉并无沉细无力之象，反仍显浮象，虽有两本亏虚基础，其当下病机仍当开太阳、散表邪。通过细查患者脉象，结合舌苔，可知其表邪未解，郁而化热，合病客于半表半里之郁热，故调整使用柴胡桂枝汤。患者咳嗽是由于气机不利，少阳三焦津气郁滞，逆乱壅阻于肺，从而影响肺的宣发疏降功能，导致发生咳嗽，柴胡桂枝汤中包含小柴胡汤，此方中柴胡苦平，疏利少阳之气；黄芩清泄邪热；法半夏和胃降逆，降泄浊气；此方可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得以调和，清气得升，浊气得降，津气得以顺行，从而上中下三焦和调，肺的宣降功能恢复，同时津液巡行得以复旧，咳嗽病根消除，小便亦转通畅而解。

高龄病人，体质虚弱，发热、咳嗽起病，在起病初期即当争取截断病势，控制感染，否则很可能病情加重，甚至出现休克、呼吸衰竭等危急生命的并发症，导致病死率明显升高。从西医角度，早期使用大剂量广谱抗生素，采用抗生素“降阶梯”治疗的观念已深入人心，但也有抗生素大量应用带来的一些副作用。本案从头到尾未使用抗生素，通过六经辨证和遵经典经方原方原量的运用，以纯中医治疗社区获得性肺炎，同样在短期内截断病势，取得满意疗效，亦为中医治疗急性感染性热病之典范。

· 医师简介 ·

 

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周五、周六上午；周三夜诊

 

曹  晋

中西医结合主治医师 医学硕士

毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。

门诊时间：周二上午

 

陈照龙

主治中医师 医学硕士

擅长呼吸系统、心血管系统、消化系统等内科常见疾病及疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。致力于中医经方辨治急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、各种皮肤病、急慢性胃炎、急慢性咽喉炎、便秘、顽固性失眠等。

门诊时间：周四下午

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 魏丹丹	张洪雷 姚秋菊	魏丹丹
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	王成虎 魏丹丹	钟骏慧
周三	王毅刚 涂雅丹 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远 陈照龙	王成虎
周五	王毅刚 钟骏慧 任   毅	张传志 钟骏慧	魏丹丹
周六	李秀华 任   毅	魏丹丹	/
周日	黄晓苏 王成虎	杜   磊 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

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文稿：陈   勇 杜 磊

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 林贤梅 庄文革