临床医案 | 中医治疗甲状腺结节一例
患者陈某，40岁男性，2021年9月外院体检发现甲状腺结节TI-RADs 4类，遂前往外院住院治疗（具体治疗方案不详）。
医
法于阴阳
和于术数
案
后患者多次就诊于各个医疗诊所，经过综合治疗（具体不详）后，于2021年11月24日外院复查甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶低回声结节（大小约0.55cm*0.50cm*0.41cm），考虑TI-RADs 4b类，考虑甲状腺乳头状癌（PTC）可能性大（见图1），为明确结节性质行甲状腺结节穿刺活检，病检提示见多核巨细胞及一些异型滤泡细胞（见图2），建议患者手术或随诊，患者及其家属暂定随诊，为求中医中药治疗，于2021年12月29日就诊于我院南桥寺院部内分泌科门诊。
图1
图2
查体：甲状腺无肿大，质地柔软，双侧未触及结节，无压痛，未闻及血管杂音。辅助检查：2021-12-29甲状腺彩超：双侧叶下见低回声结节（右侧大小约为0.3cm*0.4cm*0.4cm，左侧大小约为0.2cm*0.1cm*0.2cm），甲状腺乳头状癌不除外，TI-RADs 4b类（见图3）。降钙素：7.59ng/L。
图3
图4
中医诊断：瘿瘤
西医诊断：甲状腺结节TI-RADs 4b。
医
案
治疗经过
1
2022年1月7日一诊
中医四诊：患者望之有神、表情正常，面色红润，体型适中；行动自如、精神良好、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；诉口苦，下身困重，纳可，眠可，大便稀溏，小便正常。舌暗红苔黄腻，脉弦滑数。
中医辨证：肝郁脾虚，痰热互结，瘀血内生
病机分析：患者中年男性，平素饮食不调，情志不舒。喜食肥甘厚腻之品，入胃则阻碍脾之运化，不能化生精微，积于中焦，痰浊内生，症见下身困重、大便稀溏，苔腻，脉滑。情志不舒则气机郁滞，气郁则肝郁，肝郁乘脾，加重脾失健运，进而湿痰内壅，痰湿内阻，气郁则血行不畅，瘀血内生，气、痰、瘀久聚而化热，流注于胆经，随经脉循行至颈前，聚而成形，化瘿，故见舌暗红苔黄腻，脉滑数，本病病位在颈前，与肝、脾关系密切。
治法方药：以清肝化痰、行气散瘀为法，予以处方：
胆南星 10g 赤芍 15g 生山楂 10g 石见穿 15g 浙贝母 20g 黄柏 10g 薏苡仁 30g 黄芩 15g 盐橘核 15g 夏枯草 30g 菊花 10g 石决 明30g 先煎 | 处方 |
共14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。
方中夏枯草性辛苦寒，入肝胆经，清肝泻火，散结消瘿为君药，菊花、石决明清热平肝，助夏枯草清肝平肝之力为臣药，薏苡仁健脾化湿，与盐橘核、石见穿、浙贝母、胆南星清热化痰共筑消瘿散结，黄芩、黄柏、赤芍清久聚之郁热，生山楂化浊降脂，赤芍、生山楂活血散瘀共为佐使，以上诸味共凑清肝化痰、行气散瘀之功。
2
2022年1月21日二诊
中医四诊：患者望之有神、表情正常，面色红润，体型适中；行动自如、精神良好、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；诉口苦、下身困重缓解、大便稀溏缓解，但诉口干、腹胀。纳可，眠可，仍大便稀溏，小便正常。舌暗红苔薄黄，脉虚滑亢。
中医辨证：阴虚火旺，痰瘀互结
病机分析：患者服药后，诉口苦、下身困重缓解、大便稀溏缓解，但诉口干、腹胀。考虑脾失健运、痰浊内壅得以疏解。现见舌暗红苔薄黄，脉虚滑数，考虑病久体内阳亢、郁热均耗伤阴液，阴液亏损则虚火内生，当下应以清热化痰、滋阴生津为主佐以散结，兼有以祛瘀。
治法方药：以滋阴清热，化痰散结为法，予以处方：
酒黄连 5g 粉葛 15g 陈皮 10g 百合 醋鳖甲 15g 先煎 黄柏 10g 西洋参 5g 赤芍 15g 牡蛎 30g 先煎 僵蚕 10g 莪术 10g 三七粉 冲服 醋香附 15g 郁金 15g 浙贝母 10g 昆布 15g | 处方 |
共14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。
方中重用浙贝母、牡蛎、昆布、僵蚕、鳖甲消瘿散结，兼有化痰之功；香附、郁金行气解郁，佐以莪术、三七粉共行活血行气祛瘀之效；黄连、黄柏、赤芍泻实热，鳖甲、西洋参清虚火，佐以葛根、百合养阴生津；陈皮性温，理气健脾，防寒凉之品伤胃。
3
2022年3月9日三诊
中医四诊：患者望之有神、表情正常，面色红润，体型适中；行动自如、精神良好、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；诉口干、腹胀明显缓解，纳可，眠可，大便稀溏缓解，夜尿2~3次/日。舌红苔白，脉虚滑亢。
病机分析及调整处方：此诊中患者四诊信息同一诊，考虑患者服药后热象得解，阴液得生，脾胃运化仍受阻，继而痰浊又起。自诉夜尿2~3次/日，考虑内壅之湿热下注膀胱所致，法以“通因通用”。故此诊处方于一诊处方中去掉黄柏，加苦参、茵陈清热利湿兼以利尿，煅磁石助平肝之力，当归活血补血，莪术行气解郁破瘀，共10剂，水煎服，每日1剂，每日3次。中药外治予以中药封包贴敷甲状腺处每日一次，活血祛瘀散结。
4
2022年3月31日
患者为明确治疗效果，于2022年3月31日外院复查甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶隐约不均质回声结节（大小约0.42cm*0.31cm*0.41cm），较前次超声检查缩小明显，结合超声造影考虑TI-RADs 3类（见图5）。
图5
医
案
按语
甲状腺结节是一种临床常见病，近30年甲状腺结节检出率明显增高，研究显示，甲状腺彩超检查获得的甲状腺结节患病率20%-76%，其中甲状腺癌的发病率5%-15%，因起病时多数甲状腺结节偏小，穿刺难度大，良恶性诊断相对困难，亦造成非必要手术率升高。近年来，科室门诊接诊甲状腺结节患者逐年上升，目前因甲状腺结节就诊者达约10%。本案中患者先后多次于外院、我院完善甲状腺彩超，均考虑分类TI-RADs 4b类，乳头状癌。但因结节过小，穿刺后仍不能明确诊断，西医建议患者手术或随诊，患者拒绝手术，于我院南桥寺院部内分泌科寻求中医治疗。甲状腺结节中医病名为瘿瘤，《外科正宗•瘿瘤论》：“夫人生之症，非阴阳五气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，故瘿瘤主要为气、痰、瘀壅结而成，除因外界环境相关外，与情志内生关系密切，现代人工作、生活压力大，饮食不节，肝郁脾虚，日久耗伤气阴，痰瘀热结于颈前，发为瘿瘤。中医治疗以“行散气血”“行痰顺气”“活血消坚”为法，经中医治疗甲状腺结节有缩小可能，故良性的甲状腺结节或怀疑甲状腺癌但诊断困难的甲状腺小节结，寻求中医治疗不失为一个好的选择。
重庆市中医院南桥寺院部内分泌科
重庆市中医院南桥寺院部内分泌科创建于20世纪70年代，现已发展成为一支技术力量雄厚、临床经验丰富、学术氛围浓厚，集医疗、科研、教学为一体的专业技术团队，医疗设施完善、配套齐全，在西南地区有着重要影响力。现开放病床66张，门诊诊室5个（含一个糖尿病慢特病门诊室、一个肥胖与营养联合门诊），糖尿病筛查治疗室1个，国家级中医传承工作室一个，市级名中医传承工作室一个，年诊治患者八万余人次。南桥寺内分泌科设立有妊娠内分泌组，甲状腺组，糖尿病慢病管理组，糖尿病足病组等亚专业组。
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文稿：唐 偲
编辑：王瑞娜
校对：鲍 佳
责编：陈 英
审核：方 芳 朱丹平 王成虎 庄文革