经典医案 | 和少阳、降阳明、调营卫联合针刺塌渍治疗带状疱疹案
经
典
医
案
患者刘某，73岁女性，于2022年5月4日入院。主诉：右侧头痛10天，右侧颈、胸部疱疹6天。
现病史：患者于10天前无明显诱因出现右侧头痛不适，为刺痛，于外院就诊，完善头颅CT未见明显异常，予以止痛治疗，头痛无明显改善，6天前开始出现右侧颈肩部、胸前部皮肤疱疹，疼痛明显，呈针刺样、烧灼样疼痛，于当地诊所输液治疗，予以抗病毒、止痛、营养神经等药物治疗，头痛仍存在，皮肤疱疹、疼痛无明显缓解，伴口干、口苦，门诊以“带状疱疹”收入院。发病以来一般情况：患者右侧头痛，右侧颈部、胸前部皮肤疱疹，疼痛明显，感口干、口苦，病人精神状态较差，焦虑，无恶寒发热，食少，夜寐不安，体重无明显变化，大便干结，小便正常。
现病史：“乙肝”病史50+年，未复查及药物治疗。“高血压”病史10+年，规律服用“复方利血平片 1片 2-3次/日、血塞通片 1片 每日3次”治疗。“慢性胃炎”病史10+年，间断服用“奥美拉唑”治疗。2011年行“胆囊切除术”。
体格检查：右侧颈部、胸前部皮肤可见多发疱疹，部分呈串珠样、簇样，触痛。心肺腹查体未见明显阳性体征。
辅助检查：血常规、D-二聚体、呼吸道病毒九项未见异常。
中医诊断：蛇串疮(少阳证类)
西医诊断：1、带状疱疹 2、高血压病3级（中危） 3、慢性胃炎
· 治疗过程 ·
2022年5月4日 一诊
中医四诊：右侧头痛，右侧颈部、胸前部皮肤疱疹，疼痛明显，感口干、口苦，病人精神状态较差，无恶寒发热，食少，夜寐不安，体重无明显变化，大便干结，小便正常。舌红，苔白腻微黄，脉沉弦滑。
病机分析：老年女性，两本亏虚，气机升降失常，土虚木郁，少阳枢机不利，兼阳明戊土不降，发为本病。头痛为少阳枢机不利，气机瘀滞所致，少阳相火不降，加之外感邪气化热，热毒郁结，灼燔皮肤，发为疱疹、疼痛，口干口苦为少阳病之本象，眠差为阳明不降，郁热在上，扰动心神所致，食少、大便干结为阳明不降所致；舌红，苔白腻微黄，脉沉弦滑，为两本不足，合并土虚木郁，枢机不利，兼阳明戊土不降之象。
治法：和解少阳。
处方用药：柴胡桂枝汤加大黄：
炙甘草 赤芍 酒大黄 后下 人参 酒黄芩 炮姜 大枣 柴胡 桂枝 生半夏 先煎 | 处方 |
1剂，每日3次，煎服
辅助治疗：疱疹处予针刺（天髎、肩井、风池、阳辅、风市、支沟、阳陵泉等穴位）、拔罐治疗，后予以中药封包治疗（肿意膏）。
治法：疱疹大部分已结痂，自觉疼痛较前减轻。
2022年5月5日 二诊
中医四诊：右侧头痛仍明显，昨日行拔罐治疗后，右侧颈部、胸前部皮肤疱疹已结痂，自觉疼痛较前减轻，感口干、口苦。食欲一般，睡眠较前改善，大便干结，小便正常。舌红，苔白腻微黄，脉沉弦滑。
病机分析：针刺攻邪后，皮肤肌肉热邪得以外散，但少阳郁热、阳明不降仍存在。
处方用药：前方酒大黄改为生大黄加通降阳明、泻热之力，具体如下：
炙甘草 赤芍 生大黄 后下 人参 酒黄芩 炮姜 大枣 柴胡 桂枝 生半夏 先煎 | 处方 |
3剂，每日3次，煎服
药后反应：右侧胸前部皮肤疼痛明显改善，仍有头痛、右侧颈部皮肤疼痛。
2022年5月8日 三诊
中医四诊：诉右侧头痛较明显，右侧颈部皮肤疼痛，呈烧灼、针刺样疼痛，右侧胸前部皮肤疼痛明显改善，右侧颈部及胸前部皮肤疱疹已结痂，无渗液、渗血，无新发疱疹，口干、口苦减轻。食欲较前进一步改善，夜寐一般，大便已解，无明显干结，小便正常。舌淡红，苔白腻微黄，脉沉细滑。
病机分析：少阳郁热得以清降，但患者疼痛仍明显，考虑兼有湿热瘀滞、脉络不通。
处方用药：加茯苓、陈皮健脾利湿，顾护中土，加当归、川芎、细辛活血止痛，加竹茹、苦参清热燥湿，具体如下：
细辛 当归 苦参 川芎 生大黄 后下 茯苓 陈皮 竹茹 酒黄芩 炮姜 大枣 炙甘草 赤芍 柴胡 桂枝 生半夏 先煎 人参 | 处方 |
3剂，每日3次，煎服
药后反应：右侧头颈部疼痛好转，皮肤疱疹部分已结痂。
2022年5月11日 四诊 出院前
中医四诊：患者神清、精神明显改善，诉右侧头颈部疼痛好转，右侧颈部、胸前部皮肤疱疹已结痂，部分已愈合，无新发疱疹，口干、口苦好转，感轻度心烦。食欲可，睡眠一般，大便稍干，小便正常。舌淡红，苔白腻微黄，脉沉细滑。
病机分析：诸症好转，少阳郁热、阳明不降均得以改善，但仍有余热未尽。
用药处方：前方加芒硝、枳壳，苦参减量，具体如下：
苦参 川芎 芒硝 冲服 麸炒 枳壳 茯苓 陈皮 竹茹 细辛 当归 炮姜 大枣 炙甘草 赤芍 生大黄 后下 柴胡 桂枝 生半夏 先煎 人参 酒黄芩 | 处方 |
7剂，每日1剂，煎服
· 预后及转归 ·
患者疼痛进一步减轻，疱疹皮肤已明显好转，於2022年5月12日带药7剂出院。
· 按语 ·
1.本案病机：太阴本虚，少阳郁热，阳明不降，枢机不利
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。中医称之为“蛇串疮”或“火带疮”等，多因气血亏虚，肝郁火旺，湿热毒蕴而发病。该患者老年女性，既往长期大便干结，考虑阳明戊土不降，郁热内生，戊土不降，中土斡旋乏力，少阳枢机不利，少阳相火不降，郁热熏蒸，灼燔皮肤，则发为疱疹，土虚湿盛，湿热蕴结，气血瘀滞，则疼痛剧烈，热扰心神，疼痛转侧，故难以入眠，口干口苦亦为少阳证之象，故病位在少阳、太阴、阳明，治疗以和少阳、降阳明。
2.柴胡桂枝汤在带状疱疹中的应用浅析
柴胡桂枝汤见于《伤寒论》：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 可见柴胡桂枝汤之治肢节烦痛、心腹、胸胁诸痛，主要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利，肝气郁结，气血违和，故见情志不舒，胸胁背间疼痛，或胀、或走窜。本方疏肝、调气，兼和血脉，故用之效佳。
六经辨证角度出发，大部分带状疱疹患者少阳枢机不利，正气津液不足，不能透邪达表，正气时强时弱，病邪在太阳、少阳之间来回往复，但透邪力量不够，使得疼痛反反复复，成为六经太阳少阳半表半里之证。带状疱疹前期热毒壅盛，导致机体发热、疼痛、出水疱，在太阳层面牵制并消耗了人体大量正气，转入中期之后，湿热毒邪渐退，临床可见疱疹消退，色素沉着，但疼痛未愈，气滞血瘀相对明显，少阳枢机功能更弱，无力透邪达表，出现太阳少阳合病。从体质分析此类带状疱疹患者久病体虚、卫外不固，以致疼痛反复，缠绵不愈。因此治疗上需兼顾扶正以治体虚之本，解表祛邪以清疼痛之标。采用柴胡桂枝汤为主方加减治疗带状疱疹，经方药简力专，往往能在短期内解除患者痛苦，提高其生活质量。
3.带状疱疹外治法探讨
患者食少，中土亏虚，入院症见右侧颈肩部、胸前部灼热刺痛，痛处固定，心烦，情绪焦虑，口干苦，舌红，苔白腻微黄，脉沉弦滑，可知是体虚染邪基础上，疱疹毒邪未净，余邪留于少阳，久郁化热，灼损脉络而痛。因其痛点固定，故选手足少阳经脉之天髎、肩井、风池为主穴，直刺毒邪之所留，并以阳辅、风市、支沟围刺之，用浅刺法泻之，可活血通络，祛瘀止痛，辅以胆经之合穴阳陵泉清泻肝胆火毒。
带状疱疹后遗神经痛之病位在肌肤浅层之浮络、孙络，故选穴多以阿是穴为主，多用浅刺、半刺法疏通络脉，透邪外出。该患者太阴本虚，虽施针刺透邪，但应注意呵护气血，配以桂枝类方口服，后期不宜再使用泻法或刺血法，而以中药塌渍，止痛效果同样显著。
【舌象及皮损变化图】
1.舌象
2.疱疹皮损治疗前后对比
2022.5.4
2022.5.5
2022.5.6
2022.5.12
3.中医理疗
· 医师简介 ·
任 毅 中医经典科主任
青年岐黄学者
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周五、周六上午
杜磊
医学硕士 副主任中医师
毕业于广州中医药大学，全国第六批名老中医药专家学术经验继承人，重庆市中医院首批青年拔尖人才，重庆市中医药学会急诊专委会学术秘书、中国中医药研究促进会温病分会理事。有良好的医德医风，长期从事中医临床和急危重症的救治工作，曾赴北京协和医院ICU进修1年，师从国医大师、全国名中医和重庆市名中医熊继柏、王辉武、杨国汉、徐健众教授。长于运用中医经典经方，同时善于挖掘时方验方，结合针、灸、膏、摩等外治疗法辨治内科常见心脑血管病，口鼻咽喉病（口腔溃疡、鼻炎、急慢性咽炎），咳喘，胃肠病，内分泌代谢病（甲亢、糖尿病、痛风、脂肪肝、胆囊炎）。对肿瘤、更年期综合征、大病康复、体虚畏寒、肢体肿痛、乏力头晕、失眠、多汗、月经不调、情绪不良、早衰等病症有较多心得及治验。发表论文10余篇，主持省部级重庆市科卫联合课题1项，重庆市中医院课题2项，参编专著1部。
门诊时间：周一、周四上午，周三夜诊
陈照龙
医学硕士 中西医结合主治医师
毕业重庆医科大学，从事内科临床医疗工作，积累了丰富的临床经验。熟练掌握中医内科常见病、多发病的诊断及治疗，擅长呼吸系统、消化系统、心血管系统等内科常见疾病，以及不明原因水肿、不明原因乏力、失眠、多汗、盗汗、慢性头痛、慢性咽炎、慢性胃肠炎、亚健康体质调理等疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。发表论文数篇。
门诊时间：周四下午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主要诊疗手段的综合科室，是医院最具中医特色的科室之一。科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、诊疗技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室始终坚持以“中医药特色诊疗”为主的发展思路，充分突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚，临床疗效显著。
科室环境温馨典雅、舒适怡人，中医文化氛围浓厚，目前开放病床42张，其中含监护病床4张，单人病房2间，门诊诊室2间，同时配备门诊中医综合治疗区、灸疗室、煎药室、远程会诊室等功能分区。科室现有医护人员40余人，包含门诊老专家7人，医生10人，康复技师1人，护理团队20余人；其中主任中医师6人，副主任中医师4人，主治医师3人，住院医师4人。科室人才辈出，硕博士10人，硕士研究生导师5人。全国名中医1人，重庆市名中医3人，国家青年岐黄学者、重庆英才青年拔尖人才、重庆市学术技术带头人后备、重庆市中青年医学高端人才1人，重庆市中医院青年拔尖人才1人。
中医经典科中医特色浓厚，“处处见得到中医的形，时时闻得到中医的味”。科室综合运用针刺疗法、火龙灸、督脉灸、固元灸等各种灸法、中药竹罐、平衡火罐等各种罐法、铜砭刮痧、推拿按摩、中药贴敷、耳穴埋豆等中医特色传统疗法。科室以心肺疾病为主攻方向，同时兼顾其他专科疾病及疑难杂症。目前科室主要收治病种：如心力衰竭、高血压病、高脂血症、肺心病、慢阻肺、肺部感染、哮喘、肺小结节、糖尿病、急慢性胃肠炎等。各种疑难杂症，如不明原因发热、难治性失眠、难治性汗症、慢性腹泻、顽固便秘等。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，科室以“患者至上，真诚关爱”为宗旨，以“弘扬经典中医，服务百姓健康”为使命，科室在疾病诊治中突出中医疗法，特色鲜明，疗效显著，深受广大患者好评！
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 唐小亚 | 张洪雷 魏丹丹 | 唐小亚 |
周二 | 王毅刚 任 毅 曹 晋 | 王成虎 钟骏慧 姚秋菊 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 陈景远 钟骏慧 | 黄晓苏 曹 晋 | 杜 磊 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 钟骏慧 陈照龙 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 | 张传志 钟骏慧 | 唐小亚 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 唐小亚 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
往期精选
文稿：陈照龙 杜 磊
编辑：王瑞娜
校对：鲍 佳
责编：陈 英
审核：任 毅 王成虎 庄文革