医联体建设标杆：罗湖为什么能
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编者按
日前，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《城市医疗联合体建设试点工作方案》，要求到2019年底，100个试点城市全面启动城市医联体网格化布局与管理，每个试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。
近年来，全国城市医联体建设如火如荼。作为国家医改重大典型，因为拥有可持续的生长力和可复制的生命力，罗湖医疗集团的医联体改革得到越来越多的认可。全国各地络绎不绝到深圳取经，试图读懂罗湖模式的本质，学到城市医联体建设的精髓。
如何建设成熟有效的城市医联体？如何真正实现三医联动？如何从“以治病为中心”转向“以健康为中心”？在罗湖都能找到答案。
不久前，《人之初》记者再次深入罗湖，进一步探寻罗湖医疗集团的真经，以提供更多参考和借鉴。医改是世界性难题，不能急于求成，不必生搬硬套，但只要领悟本质，抓住要点，因地制宜，罗湖模式可以在更多的城市复制推广、开花结果。
如何提升基层医疗卫生服务能力？
如何让群众在家门口看上大专家？
如何做好群众健康管理和疾病预防？
一系列问号，都指向“看病贵看病难”的民生难题。在近年来的实践中，医联体成为行之有效的办法之一。特别是2019年，许多地方都提交了自己的医联体探索答卷。
组建盐湖区医疗集团，实行医保总额打包付费，通过管办分开、区乡一体、以乡带村、城乡联动，向上串联三甲医院，向下辐射村卫生室，构建“两端医联体、中间医共体”的发展思路。
引进浙江大学医学院附属第二医院，把长兴县人民医院建成该院分院，从下沉帮扶转向人财物逐步融合；随后县人民医院与乡镇卫生院建立分院合作或协作关系，探索贯通省、县、乡及社区的改革实践。
仅有46万人口的阳西县成立阳西县医院集团，横向整合县人民医院、中医院、妇幼保健院，融合调整业务板块；纵向整合8家乡镇卫生院，探索县镇一体化；目前正协商实施医保基金“总额包干”改革。
仔细梳理这些地方的医联体建设，尽管在具体实施路径上各有特色，但其理论内核却无不隐藏着一个身影的存在：罗湖医改。
2017年9月1日，国家卫生健康委、国务院医改办在罗湖召开全国医联体建设现场推进会，充分肯定罗湖医联体建设的积极进展和明显成效；6天后，国家又在罗湖举办全国医联体建设第一期培训班，罗湖模式的种子被撒向全国，并陆续破土发芽、开花结果。只不过，相比备受欢迎的罗湖模式改革路径，“以健康为中心”的理念还在路上。
▲2016年5月19日，时任省委副书记、深圳市委书记马兴瑞（前排左二），时任深圳市市长许勤（前排左一）调研罗湖医改。图中后排右二为深圳市副市长吴以环，后排右一为深圳市卫生健康委主任罗乐宣，前排右一为罗湖区卫生健康局局长郑理光，右二为罗湖医院集团总院长孙喜琢
落后倒逼改革
罗湖的探索始于2015年。
这一年，罗湖医改以2个月一个台阶大步迈进。2月，罗湖区公立医院改革被写进罗湖区政府工作报告；4月，罗湖区举行公立医院改革论证会；6月，印发《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案 》；8月，罗湖医院集团正式挂牌。
和其他地区的医联体探索不同，罗湖区在改革之初，就立意深远。
一是区委区政府高度重视，充分落实政府主体责任，从2015年开始以每年20%的增速加大财政投入。挂牌前罗湖区卫生健康局先后组织国家、广东省、深圳市卫生健康部门以及医疗、医改专家举行了10 轮论证。
二是卫生健康管理部门充分放权给医院，实行院办院管，以事定费，打破不同医疗机构之间的隔阂，把5 家区属医院、23 家社康中心整合成统一法人机构，构建区域医疗卫生服务共同体。
不过，最具爆破力量的是第三点：“三医联动”，实施“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式改革。人社部门以罗湖医院集团的签约居民为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额，加上本年度全市医保支出平均增长比率值打包支付给罗湖医院集团，年终一起清算；若有结余，就全部奖励给医院。
“医保支付具有杠杆作用，可以引导百姓的就医习惯。”罗湖区卫生健康局局长郑理光说，医保管理方式改革就是罗湖医改的核心引擎，更是“以健康为中心”理念的基础。
▲2017年9月1日，国家卫生健康委、国务院医改办在广东省深圳市召开全国医疗联合体建设现场推进会，现场交流和推广罗湖医改工作的经验。
和医保改革一样，理念的转变也是医改中遭遇阻力最大的环节之一。
“罗湖区有钱，能够实现医保兜底，我们太穷了，学不来。”这是在罗湖模式的学习和推广中最常听到的说辞。但是，所有罗湖模式的参与者和深度观察者都对这一结论说了“不”。
“越没有钱的地方越要学习罗湖模式！”广东省卫生健康委主任段宇飞曾斩钉截铁地说，理念的转变是医改成功的先决条件。
段宇飞介绍，如果深入了解罗湖医改，就会发现罗湖医院集团的出现也是因为发展受到经济等条件的制约，是从性价比、价值的角度考虑并推进的改革，“越是财政投入不足的地方，越要像罗湖一样，把有限的医保资金和财政投入用出最大的效率。”
罗湖区是深圳的老城区，它曾见证了一个小渔村发展为现代化大都市的主要历程。但随着经济发展，罗湖区逐渐被多个兄弟区赶上并超过。由于投入少，医疗机构发展慢，整个罗湖区医疗资源也逐渐陷入停滞。
“五家区属医院小而全、同质化现象严重，资源重复投入，管理不协同、结果不互认，区属医院整体实力薄弱。”深圳市发展和改革委员会主任、时任罗湖区区长聂新平说，罗湖医改的动力来源于压力。
经过深入研究全国其他地区的100多份医改案例，对罗湖各医疗机构进行充分调研，并邀请专家论证后，罗湖区最终拿出了一套成熟的改革方案：整合两级医疗资源，以集团化改革为载体,以医保费用“总额管理、结余留用”机制为核心,以做强社康中心、做优家庭医生签约服务为抓手，努力构建区域医疗卫生服务共同体。
方案实施前，罗湖区委书记贺海涛告诉郑理光：“对罗湖区的医疗卫生事业发展，罗湖区政府有求必应，无求也应。”时任罗湖区区长聂新平也强调：“要让罗湖医改找不到不成功的理由。”后来聂新平离任，罗育德出任区长，也表达了对医改的重视——他在贺海涛的基础上加了一句：“有应必果。”
“求”是罗湖医改启航，“应”是罗湖医院集团组建，“果”是罗湖模式成型。
“我们组建罗湖医院集团，不是为了建立一家拥有强大医疗卫生服务能力的航空母舰，而是要做守卫老百姓健康的舰队，区级医院是驱逐舰，社康中心则是护卫舰。”罗湖医院集团总院长孙喜琢说，罗湖医改的目的不是做大医院，而是推动医疗卫生服务向“以基层为重点”“以健康为中心”转变,努力让居民少生病、少住院、少负担、看好病。
在这个率先作为、不断探索的过程中，孙喜琢是一个不得不提的名字。广东省省长马兴瑞曾表示，罗湖医改成功的原因，“关键是选对了一个人”。这个关键人物就是孙喜琢。
作为罗湖医改的具体掌舵者和执行者，郑理光从医生到院长再到卫生健康局局长，一直在罗湖区坚守。早在十几年前任罗湖区人民医院院长时，他就曾和辖区的社会办医疗机构组建了以专科联盟为主的医联体。孙喜琢的前半生则在东北度过，此前做了12年大连市人民医院院长。过去他们都曾忙于把医院做大做强、吸引更多病人，如今却不约而同调转方向，尝试做大做强基层医疗卫生服务机构，推动罗湖从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。
一段传奇从此拉开序幕。
预防和医疗双提升
2016年8月，国家首次召开全国卫生与健康大会，习近平总书记强调：要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。”
在听了总书记的讲话，又参加了相关座谈会后，当时还在深圳市委书记任上的马兴瑞发现，罗湖医院集团正是总书记理念的提前实践。随后，身兼深圳市深化医改领导小组组长的他，多次听取罗湖医院集团的改革思路，不仅对罗湖模式熟稔于胸，也由此熟悉了孙喜琢。
2017年2月4日，广东省省长马兴瑞、副省长邓海光来到省卫生健康委省府办公区，看望慰问干部职工，并致以节日问候和新春祝福。在谈及医改时，他要求积极推动分级诊疗、家庭医生签约服务和三医联动，这是广东医改发展方向。他还特别点名：“罗湖模式完全可以推广。”
“分级诊疗制度是解决老百姓‘看病难、看病贵’问题的突破口，关系到医改的成败。”广东省卫生健康委党组副书记、副主任黄飞介绍，在欧美发达国家，分级诊疗制度的实现靠的是一支强大的全科医生队伍。而在这一方面，罗湖表现突出。
▲2018年11月15日，广东省副省长张光军（前排左二）赴罗湖医院集团调研。前排左一为罗湖区委书记贺海涛，后排右一为深圳市卫生健康委主任罗乐宣，前排右一为罗湖区卫生健康局局长郑理光，前排右二为罗湖医院集团总院长孙喜琢
2015年12月，孙喜琢开出30万元年薪向全国招聘全科医生，此后每年都有招聘；同时对医院数百名专科医生进行了全科转岗培训。几年来，罗湖区全科医生已经增至385名，组建316个家庭医生服务团队，为签约居民提供慢病管理、医养融合等12项服务，成为罗湖区群众名副其实的健康守门人。
为了推动健康关口的不断前移，他在积极推进家庭医生和家庭病房签约的基础上，邀请公共卫生机构选派专家驻点社康，指导全科医生团队开展慢病精细化管理和疾病预防工作。
无论是成立医院集团，还是做强社康中心，罗湖医改始终围绕着居民的健康运作。集团组织开展“宝宝手卫生计划”，从根源上预防控制经手传染疾病，2018年深圳市手足口病流行高峰期罗湖区手足口病报告病例数较2017年同期下降21.93%；开展老人认知障碍筛查，累计筛查19815人次，发现高风险人群990名，100人已确诊，做到认知障碍早发现、早干预；为726户老人家庭安装防跌倒扶手，降低跌倒伤害；为重点人群免费接种肺炎和流感疫苗，肺炎住院病人减少了近一半；2018年辖区居民健康素养提高至35.51%。
“罗湖医改不仅重视基层公共卫生、预防，同时基本医疗也做得非常漂亮。”郑理光说，罗湖医院集团做到了两条腿走路，预防和医疗协同发展。
为满足群众更多的诊疗需求，罗湖医院集团安排专科医生在社康中心成立工作室，目前集团内累计60名专家在社康设立专科工作室。仅2018年一年，集团就开展专家进社区3058人次、服务社区居民2.73万人次。
数据显示，2018年罗湖医院集团总诊疗量359.03万人次，较2017年同比增长11.16%；其中集团办社康中心诊疗量172.05万人次，同比增长34.26%；住院5.14万人次，同比增长12.21%；CD型病例3.16万例，同比增长31.58%；三、四级手术1.06万例，同比增长30.48%；集团内部上转11427人次，下转14404人次，分级诊疗水到渠成。
2018年12月，世界卫生组织通报刊发“People-centered Integrated care in urban China”，详细描述了罗湖模式的核心行动领域及相应的实施策略，文章摘要被以6种语言翻译，向全球展示，罗湖模式正式走入世界视野。
“广东省罗湖医改经验为解决医改这一世界性难题贡献了中国方案和中国智慧，有利于提高广东省医改试点工作对于全国和国际卫生改革的影响力。”段宇飞强调。
实现全社会全人群
全生命周期的健康服务
罗湖的探索，引起了广泛关注。
李克强总理曾公开点赞罗湖模式，各级行政主管部门和专家也多次到罗湖调研并给与肯定。2018年，时任广东省副省长余艳红、现任广东省副省长张光军、国家中医药管理局局长于文明、国家卫生健康委药政司司长于竞进和副司长王雪涛先后调研罗湖医改，分别考察罗湖医改、集团药学改革等工作。
▲2017年6月24日，国家卫健委妇幼司司长秦耕（右三）在省卫健委党组副书记、副主任黄飞（左三）陪同下调研罗湖医院集团
如今罗湖模式已经是广东省医联体建设的代表作，《广东省人民政府关于印发广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》（粤府﹝2018﹞52号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（粤府办﹝2018﹞44号）等文件均明确提出在全省推广罗湖模式。而随着《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）的出台，罗湖模式同样也被复制到更多地方。
山西省运城市副市长陈竹琴是2017年9月全国医联体建设第一期培训班的学员。她表示，通过培训和考察，对医联体建设有了进一步的认识。当年底，山西省医改办主任来罗湖调研，听了郑理光的介绍后高兴地说：“这个思路适合山西！”回去他就向山西省政府汇报，并邀请郑理光到山西讲课，随后借鉴了罗湖经验的医共体建设在山西全省推广。
现任河北省省长许勤曾担任深圳市委书记和市长的职务，他曾要求河北多个地市的医改负责人到罗湖取经，并邀请罗湖派人到河北衡水讲课，同时进行在线直播，超过30万河北省医疗卫生工作者同步学习。
“几乎每天都有各级卫健部门或医院来集团学习调研。”孙喜琢说。罗湖区卫健局相关负责人和他也经常接到邀请，到全国各地讲课。前文提到的浙江省长兴县，也曾多次前往罗湖交流，实地调研并仔细研读罗湖医院集团的各项资料，国家卫健委向全国推广的长兴经验里，就有罗湖模式的影子。
在其他地方学习罗湖模式的时候，罗湖医院集团的步伐并没有停下。
2018年，罗湖医院集团扩大规模，启用了中医院新院区，托管了市戒毒专科医院、黄贝岭养护中心，拓展医联体组织外延，提升医疗健康服务覆盖程度。同时有序推进集团内资源整合，在原有影像诊断、检验、消毒供应等6个资源中心的基础上，新组建了妇产、超声、口腔医学、骨伤和小儿神经康复等5个资源中心，提高医疗服务体系的运行效率。
从这一年3月开始，走进罗湖区宝安南路的洪涛大厦，你会发现这里有了许多不同，特别是多了一种新型的医疗机构——功能社区健康服务站。和其他地方的社康中心不同，洪涛大厦的社康站很少对外开放，它的主要服务对象是工行深圳分行的职工。
“社康站是根据《深圳市医疗机构设置规划（2016~2020年）》要求开设的，是对社康中心的延伸，可以将社区健康服务延伸到学校、工厂和商业办公楼等非居民生活区。”孙喜琢说，洪涛大厦的社康站隶属于集团桂园街道社区健康服务中心，是罗湖首家功能社康站。
过去几年，工行深圳分行的体检服务一直都由罗湖医院集团承担，但多数时候，医院只是将体检报告转交工行深圳分行，通知有问题的员工到专科进一步检查治疗，对其他员工的健康管理则到此为止。而与工行深圳分行合作建立新的功能社康站后，罗湖医院集团就可以建立工行员工的健康数据库，帮工行深圳分行做好员工的健康管理，把疾病的防线前移。
“社康站规模小于社康中心，服务的项目也比社康中心有所精简，但是社康中心管理的多是重点人群，社康站可以覆盖非慢病患者，是社康中心的有效补充。”孙喜琢说，截至目前，社康站已经开进了一些政府机关，包括罗湖区委、区公安局，以及拘留所、看守所、戒毒机构等单位，甚至还开进了弘法寺。广深港高速铁路开通时，受上级部门委托，罗湖区医院集团在西九龙站也开设了社康站。
“做实、做强、做大、做优社康中心，实现全社会、全人群、全生命周期的健康服务，这一个目标我们基本实现了。”孙喜琢高兴地说。罗湖医院集团正在探索建立一个健康指标评价体系，把总书记“以健康为中心”的理念分解量化，目前正准备形成论文发表。
▲罗湖医院集团正在积极拓展“社康养老一体化”，推动社康中心与家庭医生、家庭病床服务的结合，探索具有罗湖特色的医养融合养老模式
2019年5月17日，李克强总理对全国医改工作电视电话会议作出重要批示，要求广泛开展健康促进活动，进一步加强癌症等重大疾病预防筛查、早诊早治，做好常见慢性病防治。孙春兰副总理在会上强调，要把预防为主摆在更加突出的位置，优化基本公共卫生服务等工作，努力使广大群众不得病少得病。
“这证明罗湖医院集团强化医防融合的方向和路径是对的。”孙喜琢说，总理的讲话给了罗湖医院集团更大的信心。
尽管目光已经投向了更遥远的未来，但孙喜琢知道，当前的罗湖医院集团还没有达到完美的境界，依旧存在不少制约，比如人事薪酬制度尚未完全到位，人才队伍建设仍需要时间，而其中最大的制约就是医保基金管理。
罗湖医保改革的“总额管理”依旧以家庭医生签约人群为基数，尚未覆盖到全人群。
累在当下，功在千秋。希望随着观念的进一步转变及放管服改革的进一步深化，罗湖模式能够取得更大成功，能够在更多的地方生根发芽开花结果。
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《人之初》杂志主笔｜宋炳军
编辑｜方羊 廖维佳 苏海宁 责编｜周颖怡
来源｜《人之初》杂志
广东卫生在线全媒体团队出品
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