追回805亿！关于医保基金监管情况，这场发布会信息量很大
近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。
6月9日下午，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。
01.
打击欺诈骗保专项整治工作
重点围绕3方面开展
国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。此次专项整治工作坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注，以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题，围绕三个方面开展整治。
一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。
与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：
一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。
二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。
02.
落实主体责任
做到计费规范账实相符
国家卫生健康委医政司负责人李大川介绍，加强医疗服务行业监管，规范医疗服务行为和医疗机构的收费计费行为，国家卫生健康委主要从以下几方面开展工作。
一是持续提高医疗服务的规范化水平。通过不断完善医疗管理相关规章制度，制定和修订相关病种的疾病诊疗指南、技术操作规程和临床路径，来不断完善医疗服务规范制度体系。修订发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。
二是加强医疗机构内控管理。持续落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，不断健全医疗机构内控管理的制度规范，特别是健全医疗服务价格行为管理规范。督促指导医疗机构落实主体责任，对医疗服务与收费标准的相符性进行定期核查，做到计费规范；对药品耗材“进销存”的相符性进行定期核查，做到账实相符。
三是加强教育培训和激励引导。持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。
四是完善监测监督管理体系。建立全国监测体系，对医疗质量指标、临床路径应用情况、临床合理用药情况和重点监控药品临床使用情况等进行监测。把规范医疗服务行为纳入医疗机构执业许可证定期校验的内容，纳入医师定期考核内容，也纳入大型医院巡查，加强监督管理。同时持续推进行业作风和医德医风建设，将加强医保基金使用监管、整治欺诈骗保等纳入纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点，依法依规严肃惩处违法违规行为。同时突出重点，开展不合理医疗检查专项治理、“民营医院管理年”等专项行动，重点查处、集中整治医疗机构不合理使用医保基金等行为。
03.
多部门联合打击欺诈骗保行为
追回805亿元
国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
2023年，国家医保局将坚决贯彻落实《意见》要求，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。同时，还将从以下几个方面进一步落实《意见》要求。
一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，初步实现全国智能监控“一张网”。
二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，我们正在研究《条例》的实施细则，对《条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化。
三是用好医保基金监管综合评价制度。有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。
四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。
04.
医保信息平台日均结算量
约1800万人次
国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍，在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面：
一是负责医保基金日常审核结算。目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高达到3476万人次，这些基金的审核结算都是由医保经办机构负责日常审核。去年，全国医保基金支出2.46万亿元，报销结算达到42.59亿人次。
二是加强日常检查。去年全国经办机构共核查定点医药机构74.26万家，检查覆盖面超过95%。
三是通过协议管理，加强对两定机构的管理。去年共处理两定机构33.52万家，经办机构对定点医药机构的处理主要有以下几种方式：约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等方式。去年共约谈20.26万家，拒付或追回医保费用涉及的医疗机构14.19万家，收取违约金3.6万家，中止医保医疗服务5767家，中止医保协议7049家，解除医保协议2915家。涉及欺诈骗保的，就及时移交给医保行政部门处理，去年经办机构共移交医保行政部门3256家。
四是追回资金。去年经办机构追回定点医疗机构的费用是136.98亿元，定点药店是1.68亿元，合计183.66亿元。
05.
“飞行检查”
查出涉嫌违法违规资金43.5亿元
近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。
蒋成嘉介绍，近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。
在飞行检查的制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。
二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。
三是突出检查的专业化程度。飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。
四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。
蒋成嘉谈到，这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。
编辑 | 张芷莹 责编 | 张秀丽
来源 | 中国政府网、中国卫生杂志
广东卫生在线全媒体团队出品