定期对老年人体检制度（附最新老年人健康体检表全套）
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定期对老年人体检制度
1、体检对象：老年人
2、院长、护理员必须积极组织、加大宣传力度、提高老年人免费体检的知晓率，提高体检率；
3、体检前通知体检者空腹、携带相关疾病的治疗药物：
4、体检负责体检秩序；
5、体检结束后负责体检报告的通知，对体检存在问题的老年人及时处理及转诊；
6、体检结束后及时协、助相关负责人整理体检报告并装订档案。
附件：最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套：
1、健康体检表；2、老年人生活自理能力评估表；3、老年人中医药健康管理服务记录表。
健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 | 年 月 日 | 责任医生 | |||
内 容 | 检 查 项 目 | ||||
症 状 | 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 | ||||
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||
一 般 状 况 | 体 温 | ℃ | 脉 率 | 次/分钟 | |
呼吸频率 | 次/分钟 | 血 压 | 左 侧 | / mmHg | |
右 侧 | / mmHg | ||||
身 高 | cm | 体 重 | kg | ||
腰 围 | cm | 体质指数（BMI） | Kg/m2 | ||
老年人健康状态自我评估* | 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 | □ | |||
老年人生活自理能力自我评估* | 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） | □ | |||
老年人 认知功能* | 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 | □ | |||
老年人 情感状态* | 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 | □
| |||
生 活 方 式 | 体育锻炼 | 锻炼频率 | 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 | □ | |
每次锻炼时间 | 分钟 | 坚持锻炼时间 | 年 | ||
锻炼方式 | |||||
饮食习惯 | 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 | □/□/□ | |||
吸烟情况 | 吸烟状况 | 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 | □ | ||
日吸烟量 | 平均 支 | ||||
开始吸烟年龄 | 岁 | 戒烟年龄 | 岁 | ||
饮酒情况 | 饮酒频率 | 1从不 2偶尔 3经常 4每天 | □ | ||
日饮酒量 | 平均 两 | ||||
是否戒酒 | 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 | □ | |||
开始饮酒年龄 | 岁 | 近一年内是否曾醉酒 | 1是 2否 | □ | |
饮酒种类 | 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 | □/□/□/□ | |||
职业病危害因素接触史 | 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 | □ □ □ □ □ | |||
脏 器 功 能 | 口 腔 | 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 | □ □ □ | ||
视 力 | 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） | ||||
听 力 | 1听见 2听不清或无法听见 | □ | |||
运动功能 | 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 | □ | |||
查 体 | 眼 底* | 1正常 2异常 | □ | ||
皮 肤 | 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 | □ | |||
巩 膜 | 1正常 2 黄染 3充血 4其他 | □ | |||
淋巴结 | 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 | □ | |||
肺 | 桶状胸：1否 2是 | □ | |||
呼吸音：1正常 2异常 | □ | ||||
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 | □ | ||||
心 脏 | 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 | □ □ | |||
腹 部 | 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 | □ □ □ □ □ | |||
下肢水肿 | 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 | □ | |||
足背动脉搏动 | 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 | □ | |||
肛门指诊* | 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 | □ | |||
乳 腺* | 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 | □/□/□/□ | |||
妇科* | 外阴 | 1未见异常 2异常 | □ | ||
阴道 | 1未见异常 2异常 | □ | |||
宫颈 | 1未见异常 2异常 | □ | |||
宫体 | 1未见异常 2异常 | □ | |||
附件 | 1未见异常 2异常 | □ | |||
其 他* | |||||
辅 助 检 查 | 血常规* | 血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ | |||
尿常规* | 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___ 其他____________________________________ | ||||
血糖* | 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L | ||||
心电图* | 1正常 2异常 | □ | |||
尿微量白蛋白* | ______________________________________mg/dL | ||||
大便潜血* | 1阴性 2阳性 | □ | |||
糖化血红蛋白* | % | ||||
乙型肝炎 表面抗原* | 1阴性 2阳性 | □ | |||
肝功能* | 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L | ||||
肾功能* | 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
| ||||
血 脂* | 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L | ||||
胸部X线片* | 1正常 2异常 | □ | |||
B 超* | 1正常 2异常 | □ | |||
宫颈涂片* | 1正常 2异常 | □ | |||
其 他* | |||||
中医体质辨识*
| 平和质 | 1是 2基本是 | □ | ||
气虚质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
阳虚质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
阴虚质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
痰湿质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
湿热质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
血瘀质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
气郁质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
特秉质 | 1是 2倾向是 | □ | |||
现存 主要 健康 问题
| 脑血管疾病 | 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
| |||
6其他 | □/□/□/□/□ | ||||
肾脏疾病 | 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
| ||||
6其他 | □/□/□/□/□ | ||||
心脏疾病 | 1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 | ||||
6 心前区疼痛 7其他 | □/□/□/□/□ | ||||
血管疾病 | 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 | □/□/□ | |||
眼部疾病 | 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他
| □/□/□ | |||
神经系统疾病 | 1未发现 2有 | □ | |||
其他系统疾病 | 1未发现 2有 | □ | |||
住院治疗情况 | 住院史 | 入/出院日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 |
/ | |||||
/ | |||||
家 庭 病床史 | 建/撤床日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |
/ | |||||
/ | |||||
主要用药 情况 | 药物名称 | 用法 | 用量 | 用药时间 | 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
非免疫 规划预防接种史 | 名称 | 接种日期 | 接种机构 | ||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
健康 评价 | 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 | ||||
健 康 指 导 |
1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 4防骨质疏松 5防跌倒措施 6防意外伤害 7自救
下次体检： 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ | 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 |
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ³19分者为不能自理。
被评估人： 评估时间： 编号：
评估事项、内容与评分 | 程度等级 | ||||
可自理 | 轻度依赖 | 中度依赖 | 不能自理 | 判断评分 | |
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 | 独立完成 | — | 需要协助，如切碎、搅拌食物等 | 完全需要帮助 | |
评分 | 0 | 0 | 3 | 5 | |
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 | 独立完成 | 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 | 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 | 完全需要帮助 | |
评分 | 0 | 1 | 3 | 7 | |
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 | 独立完成 | — | 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 | 完全需要帮助 | |
评分 | 0 | 0 | 3 | 5 | |
（4）如厕：小便、大便等活动及自控 | 不需协助，可自控 | 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 | 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 | 完全失禁，完全需要帮助 | |
评分 | 0 | 1 | 5 | 10 | |
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 | 独立完成所有活动 | 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 | 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 | 卧床不起，活动完全需要帮助 | |
评分 | 0 | 1 | 5 | 10 | |
总评分 | |||||
评估人： |
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□ | ||||||||||||||
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 | 没有(根本不/从来没有) | 很少(有一 点/偶尔) | 有时(有些 /少数时间) | 经常(相当/多数时间) | 总是 (非常/每天) | |||||||||
(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(4)您说话声音低弱无力吗? （指说话没有力气） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] | 1 (BMI＜24) | 2 (24≤BMI＜25) | 3 (25≤BMI＜26) | 4 （26≤BMI＜28） | 5 (BMI≥28) | |||||||||
(10)您眼睛干涩吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） | 1 一年＜2次 | 2 一年感冒2-4次 | 3 一年感冒5-6次 | 4 一年8次以上 | 5 几乎每月都感冒 | |||||||||
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? | 1 从来没有 | 2 一年1、2次 | 3 一年3、4次 | 4 一年5、6次 | 5 每次遇到上述原因都过敏 | |||||||||
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(21)您皮肤或口唇干吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） | 1 （腹围<80cm，相当于2.4尺） | 2 (腹围80-85cm2.4-2.55尺) | 3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺) | 4 (腹围91-105cm2.71-3.15尺) | 5 （腹围>105cm 或3.15尺） | |||||||||
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? (大便容易粘在马桶或便坑壁上) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(31)您容易大便干燥吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
体质类型 | 气虚质 | 阳虚质 | 阴虚质 | 痰湿质 | 湿热质 | 血瘀质 | 气郁质 | 特禀质 | 平和质 | |||||
体质辨识 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1得分 2.是 3.倾向是 | |||||
中医药保健指导 | 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| 1.情志调节 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他
| |||||
填表日期 | 年 月 日 | 医生签名 | ||||||||||||
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