突发！多名养老护理员骗取“长护险”医保金多达数百次，被判刑！

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2024-10-07

▲8名养老护理员虚假结算骗取医疗保障基金获刑！视频来源：上海静安 JAMC

“长护险”全称长期护理保险，重点在于解决长期处于失能状态参保人员的基本生活照护问题。上海相关部门和定点护理服务机构签订“长护险”服务协议，由机构的养老护理员对参保人员进行居家照护，费用主要由医疗保险基金支付。但是，有极少数的养老护理员却利用打卡漏洞，虚报工作频次、时长，骗取医保金甚至多达数百次！

近期，静安区检察院依法以涉嫌诈骗罪对被告人季某某、赵某某等8人集中提起公诉，静安区法院一审判处赵某某等7人有期徒刑八个月，缓刑一年至拘役五个月，缓刑五个月不等的刑罚。10月23日，重阳节，静安区法院开庭审理季某某诈骗案并当庭判决，季某某因犯诈骗罪被判处拘役四个月，缓刑四个月。

护理员不在上海却已提供服务？

季某某是某定点护理服务机构具有专业资质的护理人员。按照流程，养老护理员上门服务时需在指定APP上打卡签到，服务完成进行签退，同时，参保人员在服务确认报告单上签字确认，完成以上步骤，护理员才能通过定点护理服务机构进行申报结算。

然而，季某某在2022年多次返回老家，共计四个时间段内未对参保人员进行照护服务，但根据APP后台显示，季某却没有缺勤记录，正常打卡工作。

原来，在工作中，季某某从同公司的护理员口中得知，APP有漏洞，只要关闭手机定位功能，即便不进门，甚至不在指定地点，也可以在系统内打上卡，再让被照护人员签署服务确认报告单，就能蒙混过关。

为了贪些小便宜，多报点上门次数以提高收入，季某某也如法炮制，以此获得签到、签退记录。就这样，即使在休假期间，她也能在被照护的老人家中“正常工作”。经审查，季某某累计虚假打卡百余次，骗取国家医疗保险基金1.1万余元。

那么，为何一些老人愿意配合季某某签服务确认报告单呢？

庭审中，季某某坦言，她有时会允诺老人“下次会补服务”，或是偶尔帮老人做一些洗碗、带散步等家政服务来打好关系，让老人帮忙签服务确认报告单。获得上述材料后，她便可以在并没有上门服务的情况下，虚假申报，骗取医保基金。

季某某还表示，公司的核查人员问起来为何时间段对不上时，她便以“老小区信号差没办法当场打卡”“手机质量不好当时没打上卡”“系统一直不稳定当场没能打上卡”等理由搪塞，由此通过审核。

10月23日，重阳节，经静安区检察院提起公诉，静安区法院开庭审理季某某诈骗案。

公诉机关认为，被告人季某某以非法占有为目的，在明知未提供相应服务的情况下，采取虚构打卡、虚假计算的方式，骗取医疗保障基金，数额较大，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以诈骗罪追究其刑事责任。

被告人季某某主动投案，如实供述自己的罪行，系自首，可以从轻处罚。最终，静安法院一审判决犯罪嫌疑人季某某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑四个月，并处罚金人民币四千元。

“虚假打卡”的护理员不止一人

事实上，用该种方法获利的护理员不止一人。记者从《静安区检察院2023涉老型医保诈骗典型案例》白皮书中了解到，2022年1月至2023年5月，护理员季某某、赵某某等8人用虚假申报结算的方式，分别骗取医保基金4千余元至2万余元不等。

和季某某同公司的护理员赵某某在离沪期间，仍然登录自己的“长护险”APP账户进行虚假打卡高达95次，回沪后，再让被照护人员签署服务确认报告单，之后交到所属公司作为凭证从中非法获利。

此外，赵某某不仅虚假结算“带薪休假”，还赚起了“外快”，以在参保人员徐老伯等人家护理的名义，额外虚假结算389次，累计诈骗国家医疗保险基金达人民币两万余元。

上海医保监管部门在2023年2月接到群众举报，发现有护理工在未实际提供护理的情况下，违规打卡进行虚假结算，诈骗国家医保基金，向公安机关移送犯罪线索。

检察机关受理案件后，承办检察官审查认为，2022年1月至2023年5月，季某某、赵某某等8人以非法占有为目的，在未实际提供“长护险”服务的情况下实施了虚假打卡并申报结算，分别骗取医保基金人民币四千余元至两万余元不等，数额较大，构成诈骗罪。但因上述犯罪嫌疑人均认罪认罚，且自愿退赔违法所得，检察机关对其作出不批准逮捕的决定。

作出不批准逮捕决定后，检察机关及时与公安机关就上述案件的继续侦查情况和该类型案件的证据收集规范性问题进行协商，形成规范性的证据标准，并及时做好督促犯罪嫌疑人退赔的工作。针对案件中反映出来的“长护险”运行过程中存在的问题，承办检察官能动履职，多次与相关职能部门沟通协调，开展诉源治理，推动涉案平台管理查漏补缺，促进建章立制，做到治罪和治理并重。

滥用“长护险”等于侵害医保资金

庭审现场，检察官也对本案的社会危害性进行了解读：“长护险”指的是以社会互助共济的方式来筹措资金，对经过评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活、生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，提供服务或者资金保障的一种社会保险制度。这项制度主要是分居家照护类服务、养老机构照顾和住院医疗服务三种，涉及到本案案情的是居家照护服务。

“长护险”的服务费用，90%是由医保基金来支付的，参保人员个人承担10%，结合本案的案情，一次“长护险”的费用是65元，其中6.5元是由参保老人自己支付的，58.5元由医保基金来支付。

针对本案的居家账户类的服务类型，上海的“长护险”试点规范，规定了42项具体的服务项目，比如头面部的一些清洁梳理，沐浴，协助进食，排泄和失禁的护理等方面。由此可见，“长护险”的服务项目是有一定的条例办法作为依据的，不能理解成是由政府出钱的一种比较便宜的家政服务。

因此，“长护险”服务的服务时长、服务频率、服务项目乃至流程，一旦不符合规范，都不符合医保基金支付服务费的条件。

但是，从本案的案情来看，确实存在着借用了“长护险”的服务实际在做“家政服务”的情况，也正是因为有这种错误的理解，被告人才会产生“我可以不提供服务，仍然进行结算”的侥幸心理。

检察官表示，滥用“长护险”，就等同于侵害医保资金，也必然会造成社会危害。

首先，“长护险”的服务费用支付来源是医保统筹账户的资金，这笔资金的归属权实际是属于全体参保人员的，并不是个人医保基金的取得，必须严格按照规定流程来，不得违规套取，否则就可能涉嫌违规甚至违法。

其次，自2018年上海试点以来，申请享受“长护险”居家服务的老年人群体越来越庞大，对医保基金支付需求也会越来越大，如果任由“长护险”服务过程中各种不规范的行为长期存在，就会严重侵害医保基金的安全，造成很严重的后果。

笔者观点

笔者有几个观点，供参考。

1、APP有漏洞

这个属于系统厂家的问题，既然知道有打卡漏洞，为什么不及时止损？应该尽快把漏洞处理好！

2、机构内部管理