CINS 2016 病例展 | 超时间窗动脉取栓1例

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作者 | 侯延伟

单位 | 天津泰达医院神经科

病历摘要

患者，男性， 65岁。

主诉：突发左侧肢体无力1天。

现病史：患者于入院1天前无明显诱因出现左肢无力，左手勉强可持物，行走困难。发病后无意识障碍，无言语不清，无饮水呛咳、吞咽困难及视物重影，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁。症状持续数小时后逐渐好转，就诊于外院行头CT检查未见明显异常，行头部MRI提示右侧顶叶新发脑梗死，为进一步诊治转入我科。

既往史和个人史：既往高血压病史20余年，未规律服药，高脂血症病史10余年，否认冠心病、糖尿病病史。1年前发现鼻咽癌，目前化疗中。否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。否认吸烟史及饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

入院体格检查：

体温36.2℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压170/98mmHg。

专科情况：神清，语利，问答正确，高级神经功能正常。双眼球各方向运动充分，无眼震及视野缺损，无复视，双侧瞳孔等大整圆，直径3mm，光反应（+），双额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左肢肌力IV级，右肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-），双侧感觉对称，共济稳准。NIHSS评分2分。

入院时实验室检查：

血常规、肝肾功能、血糖、凝血、血同型半胱氨酸、心肌酶等未见明显异常。三酰甘油2.36mmol/L，总胆固醇5.15mmol/L，高密度胆固醇1.71mmol/L，低密度胆固醇2.66mmol/L。血沉、C反应蛋白未见异常。

治疗：阿司匹林肠溶片+阿加曲班注射液抗血小板聚集治疗；阿托伐他汀钙片稳定斑块治疗。

入院前头部CT及MRI：

入院后24h：

• 患者神清语利，左肢肌力IV级，右肢肌力V级；

• 脑血管MRA影像回报：右侧颈内动脉末端重度狭窄-闭塞，大脑中动脉未见显影，左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄，椎基底动脉未见明显狭窄。

入院后MRA：

头部MRA显示：左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄，右侧颈内动脉末端显示不清，结合临床，考虑缺血区域存在侧支循环代偿。

入院后48h：

• 患者突发意识不清，查体见：浅昏迷，刺痛可发音，双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，疼痛刺激后右侧肢体可活动，左侧肢体肌力I级，左侧巴氏征阳性；NIHSS评分25分。

• 急查头CT示未见出血，右顶叶可见梗死灶。

• 结合临床考虑右侧颈内动脉急性闭塞。

急查头部CT：

急诊DSA：

造影显示：右侧颈内动脉闭塞，颈外动脉未向颅内代偿。

椎基底动脉未见明显狭窄，动脉中晚期可见右侧。大脑后动脉通过软膜支向同侧颈内动脉供血区不完全代偿。

右侧额颞顶叶仍有大面积缺血区域。

左侧前循环向对侧代偿微弱，同时伴有虹吸段的重度狭窄。

如何处理???

距离最初发病已72h。

静脉溶栓。✘

动脉溶栓。✘

动脉机械取栓。✔

“时间窗”需重新定义

我们考虑患者病情进展与颈内动脉重度狭窄基础上的急性闭塞有关，目前的缺血部位并不是先前的顶叶梗死灶，这种情况下“时间窗”需重新定义，决定实施动脉机械取栓术。

更换长动脉鞘，中间导管置入颈内动脉，抽吸后造影显示闭塞部位在颈内动脉眼动脉段，远端血栓形成。

微导管配合微导丝通过闭塞部位，证实远端通畅，应用球囊扩张闭塞处。

造影示闭塞部位开通，远端血管显影尚可，闭塞处狭窄伴血栓。

微导丝配合导入Solitaire FR支架至血栓部位，取栓后见血流通畅，局部残余狭窄。

最终造影显示颈内动脉末端开通，远端血流通畅，TICI分级2b，为降低再灌注损伤及预防可能的出血转化，残留狭窄决定2期处理。

术后处理

术后即刻CT显示无颅内出血，因患者基础血压偏高，为防止再灌注损伤，给于持续镇静治疗，期间保证生命体征平稳，替罗非班注射液泵入24小时防止动脉再闭塞，TCD动态监测，决定复苏时间。

术后动态TCD监测：大脑中动脉TCD监测。

术后第2日头部CT：

结果

术后第2日逐步复苏。查体：神清，语利，高级神经活动正常。双眼球各方向运动充分，无眼震及视野缺损，无复视，双侧瞳孔等大整圆，直径3mm，光反应（+），双额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左肢肌力IV级，右肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-），双侧感觉对称，共济稳准。NIHSS评分2分。术后第7日，好转出院。

思考

• 时间窗是责任动脉的时间窗，未必是临床症状的时间窗。

• 良好的侧支循环可以延长时间窗。术后良好的管理是治疗成功的基石。

急性缺血性脑卒中血管内治疗的体会

这四字出自《孙子兵法》的军争篇

原文如下

其疾如风：动作神速，有如飚风之疾。

简化流程：缩短一切可以缩短的时间，行动迅速。

其徐如林：舒缓行进，其行列齐肃则如林木之森然有序。

术前准备：术前检查准备各学科密切配合，井然有序。

侵掠如火：侵袭掠扰，有如烈火之猛，不可遏止。

术中策略：治疗方案周密详实，操作果断。

不动如山：屯兵固守，则如山岳之固，不可动摇。

术后管理：稳定生命体征及内环境，减少并发症。

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