颈动脉狭窄+基底动脉闭塞1例

2017-03-28 冯骏神经介入在线

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作者 | 冯骏

单位 | 西安交通大学第一附属医院血管外科

病例详情

患者，男性，67岁，反复头晕伴恶心呕吐3周，车入病房。头颅MR：多发腔梗，脑干梗死。

主动脉弓上造影，右颈内动脉重度狭窄，双椎动脉未见正向血流。

选择性造影，四根脑血管均有病变，右颈内动脉重度狭窄并溃疡，左椎动脉闭塞，右椎动脉V4段闭塞，基底动脉闭塞。患者后循环缺血非常严重，而且前循环向后循环代偿非常差，患者枕边放盆，频繁恶心呕吐，脑干缺血严重，可谓“命悬一线”！

问题1

患者脑干缺血严重，开通右椎动脉V4段及基底动脉，必将获益最大！但颅内手术需全麻配合，全麻后血压下降，原本就右颈动脉重度狭窄，颅内灌注更会下降，就更谈不上对后循环的术中保护了。

解决：先行右颈动脉支架，保证右侧大脑供血，希望给后循环有一个代偿储备，为下一步开通后循环闭塞病变做准备。

保护伞到位后，用5-30球囊渐进性预扩，释放protege RX，9-40mm，再次造影显示，狭窄解除，溃疡覆盖，颅内血管顺畅。

右颈动脉支架后，患者症状缓解，恶心呕吐停止，但仍不能自行下床活动。看来，真正考验的时刻到了！

问题2

患者左椎动脉闭塞，开通右椎动脉V4段势在必然，用什么导丝开通？基底动脉完全闭塞，如何避免导丝刺入穿支出血？患者发病已经3周，是动脉硬化斑块闭塞，还是血栓堵塞？

解决：全麻下，用微导丝轻巧疏通右椎动脉V4段及基底动脉，用2.5-20mm球囊依次扩张闭塞段，再次造影，发现血流开通，但仍有充盈缺损影。

问题3

充盈缺损影，肯定有血栓，接下来应该如何处理？动脉溶栓？Solitaire取栓？还是Wingspan支架？

解决：患者发病已经3周，溶栓窗、取栓窗，时间早已超出。而在血栓里放支架，也有支架再堵塞的极大可能，遂决定仅做球囊成形，血流再灌，后续再观察。

术后全麻复苏，患者病情稳定，恢复良好，可以下床活动了，4天后满意出院。

问题4

术后如何用药？基底动脉血栓是否会再次闭塞？这样的手术效果能持续多长时间？

解决：术后双抗+强化他汀，丁苯酞，三七通舒，患者再无恶心呕吐发作，活动越来越好，4月后复查头颅CTA。

术后4月，门诊复查头颅CTA，基底动脉血栓消失，血流通畅，右椎动脉V4段动脉硬化改变，右颈动脉支架通畅。患者无明显症状，合影留证。