此路不通，绝处逢生

Original 2017-03-30 李轶神经介入在线

点击「神经介入在线」可快速关注
作者 | 李轶

上海交通大学医学院附属新华医院

国家高级卒中中心

很久没写取栓病例了，不是偷懒，而是因为这么久没碰到能够激发我有冲动去写的病例，这几天在思索是否能有新的技术突破的时候来一个如下病例。

患者，女性，83岁，因突右侧肢体偏瘫伴嗜睡2h入院，入院心电图提示：房颤。

第一印象为房颤脑栓塞。立即启动绿色通道行CTA检查，果然CTA提示左大脑中动脉M1段闭塞（在院领导的大力支持下，医院开通了全年每天24h的急诊CTA，有了CTA我们几乎不错漏一个大血管闭塞的AIS患者，大大提高了救治效率）。

立即启动绿色通道直接把患者送至导管室（我们医院采取先治疗后办入院的措施，真正做到绿色通道），病人还没到，麻醉师已经在DSA室等候（我们医院麻醉科制定AIS救治流程：从接到电话到上好麻醉需在25分钟内完成，这里忍不住给麻醉科的同仁们点个赞）。

一边上麻醉，我们取栓团队杨医生已经开始进行股动脉穿刺了，上好麻醉后就直接开始造影，眼看着造影导管完全在脊椎右侧行走，大家都提醒杨医生穿刺到静脉去了。为了节省时间，直接从左侧股动脉再次穿刺，再上造影导管还是位于脊椎右侧行走，当时有点蒙，又是静脉？做个路图看看：

看到这个图有点懵，第一反应是反弓（大家都错怪杨医生了，人家穿的就是动脉啊）。倒吸一口冷气，以前碰到过两例反弓最终因为路径扭曲而失败。那这个会不会也是极度扭曲的那种呢？做个造影看看：

果然是非常扭曲，下面就是非常虐心的上管子过程，几乎把能用的武器都试了一个遍：套管、交换、多导丝、超硬导丝等等，死活上不上去。

是不是这例就这样以失败告终呢？

现场华续明主任给出建议：采用颈总动脉穿刺，避开弓直接进入颈内。这个患者脖子超短且肥胖，从锁骨胸壁上向颈总穿刺角度很大，穿刺鞘又很长。我们采用了短鞘解决这个问题，尝试两次后看到回流的鲜血一阵窃喜，在透射下将导丝送至颈内，非常顺利的把短鞘送至颈内。

短鞘直接送至颈内提供了非常好的支撑力，再也不担心导管系统的稳定性了。

后面的取栓过程就变得非常容易和简单，术中证实栓子部位后，采用4*20的Solitaire支架一次就将栓子捕获取出，血流完全再通。

术后考虑到穿刺点压迫耗时而且不可靠，直接采用封堵器封堵，方法和股动脉封堵一样，效果也是杠杠的（帅帅的杨医生笑的很灿烂）。

取栓失败的病例中有很多是因为三型弓或者路径极度扭曲无法建立通道而失败，特别是高龄患者的比率比较多。比如三型弓：

比如双侧股动脉闭塞：

比如反弓：

比如另一例反弓：

以前碰到这样的病例只能经过虐心的尝试后心有不甘的放弃。经颈总动脉穿刺就直接避开了扭曲的主动脉弓，直接建立进入颈内动脉的通道而且可以提供非常好的支撑力及稳定性，使得取栓过程更加的容易和轻松。以后遇到类似病例颈总动脉穿刺是非常好的办法，可以作为补救措施去完成取栓手术。