郭晓东：高位髂腹股沟入路治疗复杂髋臼骨折

导读

本次课程中，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的郭晓东医生就“高位髂腹股沟入路治疗复杂髋臼骨折”为我们进行了系统的讲解。

主要内容包括：髋臼骨折的特点、高位髂腹股沟入路、前方手术入路的优缺点、切口选择等方面。

  郭晓东  

中国骨科菁英会创伤专业会员

华中科技大学同济医学院附属协和医院

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入路选择依据

髋臼骨折特点

• 多累及四方区(50.8-77.18%)

• 复位固定困难，理想的手术入路尚存争议

• 固定方式多样（钢板、拉力螺钉），置钉的安全性要求高

固定方式的安全性、力学稳定性

髂坐/耻坐钢板优于后柱/髋臼下螺钉

• 后柱/髋臼下螺钉：不适用于四方区粉碎骨折，主要适用于简单骨折，而且技术要求高、in-out-in损伤坐骨神经/进入关节，吃线、且透视体位要求高

• 髂坐/耻坐钢板：适应症广、简便、安全、几乎不需透视，耻坐钩板更为方便

• 弓状缘下方垂直骨折线：必须加上二窗螺钉or耻坐钢板形成框架，才能稳定髋臼

髋臼骨折中，股骨头多向内侧中心性脱位。钢板置于弓状缘内侧，与骨折移位方向产生直接对抗，力学更稳定；髋臼内侧较为平整，弓状缘内侧钢板易于塑形贴服。

力学稳定性示意图

切口选择依据小结

髋臼骨折特点及固定方式的安全性、力学稳定性均要求充分显露前柱、后柱，特别是四方区，均要求最好使用钢板。

手术入路

            

高位髂腹股沟入路（改良腹直肌旁入路）

切口体表标志：起于脐与髂前上棘中外1/4，止于髂前上棘与耻骨联合中内1/3，相对于经典髂腹股沟入路向上、向内移2cm。切口体表标志

结扎腹壁下血管

结扎可能存在的“死亡冠”

第一窗：髂骨-髂腰肌第一窗示意图
第二窗：髂腰肌-髂血管

第二窗示意图

第三窗：髂血管-精索第三窗示意图第四窗：精索-腹直肌

第四窗示意图

入路对比

            
高位髂腹股沟入路与腹直肌旁入路、经典髂腹股沟入路以及改良Stoppa入路的对比。

对比腹直肌旁入路

• 均可直视髂血管、死亡冠；直视前后柱、四方区；方便复位、置板

• 在腹直肌外侧切开，对肋间神经（支配腹直肌）没有损伤的风险

• 不切开薄弱的腹直肌鞘，降低术中损伤腹膜风险

• 切口偏外，可触摸髂骨外板，方便处理高位前柱骨折 

• 无需另开髂嵴1-5cm小切口（腹直肌旁入路21%病例需额外开口），无需额外大切口，即联合髂腹股沟入路的第一窗

对比传统髂腹股沟入路

• 无需解剖腹股沟管

• 直视死亡冠、四方区，有利于耻骨、髂骨、骶骨松解截骨、腰骶神经探查

• 钢板置于弓状缘内侧、塑性简单、力学稳定

• 更微创

缺点：髂骨外板触摸稍差

对比改良Stoppa入路

• 同一切口直视四方区、前后柱，复位固定方便

• 直视前壁，可打二窗螺钉

• 可触摸后壁，方便判断后柱旋转、张口；可判断后柱螺钉穿出

• 无需用力牵拉腹直肌

• 直视血管，避免医源损伤

• 器械配套

缺点：难以处理双侧髋臼

切口选择

            
高位髂腹股沟入路可置入钢板、螺钉示意图

腹直肌旁入路可置入钢板、螺钉示意图

改良Stoppa入路（AIP）可置入钢板、螺钉示意图

髂腹股沟入路可置入钢板、螺钉示意图

小 结

• 髋臼骨折的特点，复位或截骨的便捷性，固定方式的安全、稳定性，决定了需要选择能充分显露四方区、前后柱的入路

• 高位髂腹股沟入路可真正直视四方区、后柱内侧、死亡冠、腰骶干，可触摸后壁、髂骨外板，相对于经典髂腹股沟、改良Stoppa入路有一定优势
  

• 相对于腹直肌旁入路，高位髂腹股沟入路便于暴露髂骨中外1/4，方便髂骨截骨

• 腹直肌旁入路，高位髂腹股沟入路方便陈旧髋臼关节面的重建，耻骨、髂骨、骶骨的松解截骨、神经探查

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