四川：按规定将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入基本医疗保险支付范围
近日，四川省政府办公厅印发《四川省“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），明确了发展目标和重点任务。
到2025年，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例70%，住院医疗费用跨省直接结算率70%以上，住院医疗费用省内异地直接结算率70%以上，医疗保障政务服务事项线上可办率80%。
据悉，这是四川首次编制并发布的医疗保障领域的专项规划。《规划》如何编制出台？有什么意义和特点？未来五年，四川省医疗保障有哪些变化？咱四川老百姓能从医保中获得什么？12月14日，四川省医疗保障局对《规划》作出了解读。
具体会有哪些变化？
《规划》提出要稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接，进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，实施个人账户改革，改进个人账户计入办法、拓宽使用范围。建立普通门诊统筹制度，同步完善门诊慢特病医疗保障政策。
《规划》明确，要健全重大疫情、灾害医疗救治医保支付政策，完善医保基金预付、结算制度，确保紧急情况下医疗机构先救治、后收费，不因费用问题影响患者就医。
根据国家部署，落实特殊群体、特定疾病医药费用豁免政策，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。《规划》提出要完善生育保险政策，规范生育保险医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，持续做好生育医疗费及生育津贴等待遇保障。
《规划》要求，按照依法参保、应保尽保的要求，推动各类人群全面参保。完善基本医疗保险参保制度，进一步落实持居住证参保政策，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，不断完善新业态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式，做好流动人口基本医疗保险关系转移接续，推动省内统筹区之间缴费年限互认。
同时，要建立全省统一的参保登记平台，加强部门数据共享，形成全民参保数据库，及时掌握参保人员增减变动信息，避免重复参保，实现精准扩面。
动态调整优化医保目录，将临床价值高且经济性评价好的药品、医用耗材、医疗服务项目纳入医保支付范围。2022年底前将自行增补品种消化完毕，全面执行国家医保药品目录。全面贯彻落实国家基本医疗保险用药管理规定，统一全省基本医疗保险药品数据库。
《规划》明确，实施适合四川省情的民族药、医疗机构制剂、中药饮片医保支付管理办法，按规定将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入我省基本医疗保险支付范围，支持中医药传承创新发展。2025年前建立全省统一的医保医疗服务项目数据库。及时将符合条件的“ 互联网+医疗服务项目”和中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。
《规划》提出，健全打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，建立完善部门间协同监管、协同执法的综合监管工作机制，将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，形成监管合力。推进信息共享和互联互通，综合运用司法、行政、协议等手段打击欺诈骗保违法违规行为，完善行刑衔接工作机制。健全医保基金社会监督员制度，完善欺诈骗保行为举报奖励制度，促进社会各界积极参与监督。
《规划》明确，推动药品和医用耗材集中带量采购工作常态化制度化。完善省际联盟采购机制，常态化实施省际联盟及省级药品和医用耗材集中带量采购。至“十四五”末，集中带量采购药品品种达到500个以上，高值医用耗材达到5类以上。推行带量采购、价格联动采购、备案采购三种采购模式，优化供应和配送管理。
同时，持续完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，以医保支付标准为杠杆引导药品和医用耗材价格回归合理水平。探索建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，科学确立启动条件、调价空间、调整方法，每年进行调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格。规范医疗服务价格项目管理，逐步统一规范全省医疗服务价格项目，消除地区间差异。
此外，要建立药品价格异常变动监测预警机制，完善医药价格和招采信用评价制度。
《规划》提出全面提升公共服务水平，在乡镇(街道) 便民服务中心设立医保服务窗口，配备专(兼)职医保工作人员，实现群众办事“只进一扇门” 。在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力短板。
同时，结合人口老龄化、群众多元化医疗需求，合理确定统筹区定点医疗服务资源配置，支持“ 互联网+医药服务”等新业态发展。大力推进服务下沉，提供更加便捷的参保登记、待遇支付等服务，依法保障参保人待遇。大力推进医保服务事项网上办理，推广使用国家医保服务平台APP，实现其与省一体化政务服务平台对接。
坚持传统服务方式与智能服务创新并行，加快推动智能化切实提高适老化水平，推动医保直接结算网络向乡村延伸，改善医疗保障公共服务体验。按照“双号并行” 的要求，做好医保服务热线与“12345” 政务服务便民热线有序对接。
《规划》提出要优化异地就医结算管理，推进区域经办服务一体化，积极推动部分医保经办服务事项实现“省内通办”“川渝通办”和“跨省通办” 。深入推进异地就医结算。推动异地就医服务标准化、规范化、精细化建设，实现异地就医备案方便快捷、方式多元。
同时，强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理。增加异地就医直接结算定点医药机构数量，提高直接结算率。
“两病”管理和用药更有保障 ·
《规划》提出，有效提高医药产品供应和保障能力，加强高血压、糖尿病(以下简称 “两病”)管理和用药保障，积极应对人口老龄化，助力提高全省人 民群众健康水平。
同时，加强部门协作，不断完善政策，积极发挥基层医疗机构、家庭医生作用，持续推进“两病” 门诊用药待遇保障、政策衔接、医保支付等工作。强化医疗保障、卫生健康部门数据共享，直接标识“两病” 患者。推进“一单制” 结算，落实“长期处方”制度。
长期护理保险制度更完善 ·
按照国家统一部署，稳步扩大长期护理保险制度试点的覆盖范围，进一步完善筹资、待遇、服务管理、委托经办机制，着力提升制度公平性，规范护理服务标准，促进护理服务产业发展，逐步建立符合省情的长期护理保险制度。
按照国家规定，在优化完善成都失能等级评定标准基础上，形成全省统一的失能等级评定标准。建立全省统一的长期护理保险失能人员服务项目、内容、标准及评价体系。初步建立全省统一的长期护理保险“一平台、一中心、多应用”的信息系统。
区域协同发展更好推进 ·
《规划》提出，要持续推进区域协同发展。建立健全成渝地区双城经济圈异地就医协议管理协同机制，扩大门诊直接结算范围，推动异地就医直接结算。推进成都和重庆两地职工基本医疗保险缴费年限互认，促进两地人才、人口自由流动。支持省内市(州)与重庆相关区(县)深入合作，形成医疗保障跨区域协同发展新思路、新格局。加强两地医保信息平台互联共享，探索建设双城异地互为灾备体系。
深化西南五省(区、市) 医疗保障战略合作，探索推动西南片区医疗保障协同发展。加快推动成德眉资医保同城化，全面取消异地就医事前备案手续，实现四市医保经办业务无差别受理、基金监管同城化及医保协议文本、管理模式、操作方法、处理标准、发展方向等一致化。按照国家部署，积极推动“ 十四五”国家支持甘孜州、阿坝州、凉山州木里县医疗保障重大建设项目实施。
医疗保障体系更丰富 ·
《规划》还提出推动补充医疗保险与基本医疗保险、医疗救助实现有效衔接和功能互补，提高保障能力和精准度。开发面向全体基本医保参保人员、与基本医保政策紧密衔接并具有普惠性、互补性、可持续的商业健康保险产品，满足群众多元化保障需求。用足用好商业保险个人所得税政策，加快培育发展适合市场需求的商业健康保险。支持慈善医疗救助，调动社会各界参与医疗救助积极性，多渠道筹集社会资金。
规划是如何出炉的？
作为四川省政府专项规划，《四川省“十四五”全民医疗保障规划》是“十四五”时期指导四川省医疗保障事业改革发展的行动指南，也是医疗保障部门牵头编制的第一个五年规划。
2019年7月，四川省医疗保障局启动《规划》编制，先后赴市（州）调研、组织专家座谈，在全面总结分析四川省“十三五”时期医疗保障事业发展成效和问题的基础上，结合国家医疗保障规划基本思路和四川实际，认真研判“十四五”时期医疗保障发展形势，形成了《规划》编制基本思路和基本框架。
在《规划》编制过程中，四川省医疗保障局在网上公开征求公众意见；先后两次书面征求省级22个部门和21个市（州）医疗保障局意见；赴重庆市就《规划》中成渝地区双城经济圈医疗保障协同发展相关内容进行专题研究并达成一致，经过专家评审，报国家医疗保障局和省发展改革委进行规划衔接审查。省医疗保障局充分吸收采纳各方意见、反复研究并进行了修改完善。今年9月国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，省医疗保障局进一步进行了衔接修订，保证《规划》在编制过程中始终与国家政策相衔接。
规划有哪些重点？
《四川省“十四五”全民医疗保障规划》着眼于医疗保障运行机制改革，提出了健全完善待遇保障机制、巩固优化筹资运行机制、持续改进医保支付机制、建立健全基金监管机制。明确了协同推进医疗保障改革发展的重点任务，包括深入推进医药价格改革、全面提升公共服务水平、健全医保信用管理体系、协同推进健康四川建设、完善多层次医疗保障体系、大力推进智慧医保建设等内容。
同时， 《规划》还对“十四五”时期四川全民医疗保障发展的主要目标和重点任务作了全面系统的部署，确定了5项重大工程和5个重大项目，并以此为抓手推动《规划》落实。
5项重大工程具体包括：DRG付费方式改革评估工程、医药价格改革工程、医疗保障服务标准化建设工程、公共服务标准化工程、异地就医直接结算推进工程。
5个重大项目具体包括：医疗保障公共服务平台建设项目、长期护理保险失能等级评定项目、成渝地区双城经济圈医保协同发展项目、智慧医保建设项目、干部人才培育项目。
规划能给老百姓带来什么？
《规划》坚持以人民为中心的发展思想，把增进民生福祉、促进人的全面发展作为出发点和落脚点，更好地满足全川人民对美好生活新期待，助力健康四川建设，为人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障。总体来看，《规划》编制主要体现了五大特点：
第一是着重健全制度体系。“十四五”时期，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系进一步完善，全民医疗保障制度更加成熟定型。
第二是推进区域协同发展。推动医疗保障发展融入国家重大战略全局和四川区域发展战略，加快推动成渝地区双城经济圈医保协同发展，深化医保区域合作融入新时代西部大开发新格局，深化拓展“一干多支、五区协同”战略部署推进五大片区医疗保障协同发展，促进地区间医疗保障待遇趋同、监管联动、服务统一。
第三是深入实施健康四川战略。强化系统治理，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，激发医药服务供给侧活力，有效提高医药产品供应和保障能力，积极应对人口老龄化，助力提高全省人民群众健康水平。
第四是全面应用智慧医保。持续深化医疗保障数字化、信息化建设，不断提高开放共享应用水平。全省信息平台建成运行，电子凭证普遍使用，线上办理率明显提高。医保智能监控体系更加稳定高效。
第五是持续提升公共服务水平。以推进医疗保障治理创新为目标，完善医保经办管理服务体系，深化医保协议管理，提高医保公共服务标准化和便捷化水平，加快推进异地就医结算和基本医疗保险关系转移接续改革创新，人民群众满意度持续提升。
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来源：川报观察
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