无菌和无瘤做得不到位，结直肠癌NOSES手术就谈不上真的会！

近几年，结直肠癌外科领域最大的热点，当属腹腔镜NOSES手术这个“宠儿”了。

腹腔镜NOSES手术（NaturalOrifice Specimen Extraction Surgery），即腹腔镜经自然腔道取标本手术，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。它之所以从出现后很快渡过短暂的质疑、观望期，迅速受到外科医生的青睐与追捧，与其得天独厚的先天优势有关。

NOSES手术不需要在腹壁上作辅助切口，号称“微创中的微创”，标本取出完全经肛门（或阴道）等自然腔道进行，手术后病人身上没有常见的切口“蜈蚣虫”。(腹腔镜结直肠癌NOSES手术，还认为只是少了个切口，你真的OUT了！)

恢复后，病人很满意，“不着痕迹”的祛除病灶，比基尼照穿，好身材照秀，自我感觉良好如初；家属很满意，皮肤依旧如昔日那么光洁质感，那种“TA好你也好”的感觉相信只有个中人才能体会；医生很满意，看着一手锻造的完美作品，有一种神来之手，隔空取物的自得和傲娇。

当然，病人和家属体会到的只是腹壁没有切口的相对肤浅的表象，让医生最为自豪的是那些别出心裁的标本取出手段和消化道重建技术。

打开瓶盖喝水很容易，不开瓶盖就能喝水，喝了之后还要把瓶子装满，这就很考究技术。你只看到瓶盖没有动，还是那么完整漂亮；我们引以为傲的是不开瓶盖喝水、装水那些“魔术”般的技巧。

这也是NOSES手术吸引很多外科医生深层次的原因，不仅是迎合了外科医生对技术精益求精的追求，也是满足了外科医生那种求而不得的职业荣誉感。

当然，喜欢是一回事，操作又是一回事。新理念、新术式、新技术，既然是新生事物，往往也代表着深度、高度、难度。

NOSES手术区别于常规腹腔镜手术最大的不同，就是如何在没有辅助切口的情况下取出标本和进行消化道重建，这其中备受大家关注和质疑的就是，如何在手术过程中良好地遵循无菌和无瘤原则？

会不会做是个门槛，做得规不规范又是个门槛。就像阑尾炎手术，很多实习医生上过几台手术之后，自以为七窍已通，已经掌握动作要领，开始依葫芦画瓢、照老虎画猫的临床实践，结果不是发生腹腔感染，就是出现切口感染等问题。

当然，结直肠癌NOSES手术要是无菌无瘤措施把控的不到位，不只是感染的问题，还会涉及肿瘤的复发和转移，兹事就体大。

在前述的文章中（无菌和无瘤，腹腔镜结直肠癌NOSES手术不得不跨越的坎！），我们已经探讨了，高位直肠癌和结肠癌手术中<标本切除拖出的无菌无瘤>、<近端肠管离断的无菌无瘤>，本文承接前文，继续探讨腹腔镜结直肠癌NOSES术中无菌无瘤的问题。

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 三、远端肠管经肛直肠外翻拖出的无菌无瘤

该操作适用于中低位直肠癌，拟行经肛直肠外翻拖出切除的患者，即NOSES I式。

裁剪乙状结肠系膜，以腔镜下切割闭合器距离肿瘤近端约10 – 15 cm处闭合离断乙状结肠肠管。

充分地扩肛、冲洗、消毒肠腔后，尽量排出肠腔的积气、积液。助手经肛门伸入（弯把）卵圆钳，一伸到底，抵住肠管闭合端的右角，张开卵圆钳。

术者在盆腔中先放置一张碘伏纱条，围在肠管的闭合端。然后，看准卵圆钳的张口，以超声刀切开卵圆钳开口中间肠壁约1 - 1.5 cm，助手持卵圆钳经此开口略进入腹腔。术者随即夹持系膜血管蒂送入卵圆钳的开口，助手钳夹、牵拉血管蒂，缓慢、持续牵拉，外翻拖出肠管于肛门外。

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注意，在这个过程中助手的配合非常关键。

一是在术者切开肠腔前，台上的助手一定要手持吸引器侯在肠管切开处的旁边，一旦有肠内容物溢出，第一时间予以吸除。一般来说，由于腹腔二氧化碳气腹压高于肠腔压力，肠腔切开后，因为压力差的作用，气体往肠腔和肛门方向涌，可以阻止肠腔内容物的溢出。

二是台下（会阴部）的助手在肠管切开后，不要过于用力的把卵圆钳往腹腔方向伸，更不能左右晃动，否则卵圆钳在伸入过多，或者左右晃动的时候，很容易触碰到盆腔组织，可能导致腹腔污染。

在直肠癌经肛直肠外翻拖出切除的NOSES手术中，最大的争议是，肿瘤会不会在外翻拖出的过程中，因为挤压，导致癌细胞入血，引起肿瘤的医源性扩散？

其实，这种担忧，在直肠癌的手术中一直都存在，并不只是存在于外翻拖出的过程中，只是挤压的程度不同而已。比如，在牵拉肠管的时候，肿瘤会不会因为扯动，释放细胞入血？在游离直肠远端系膜的过程，会不会因为暴露时的挤压导致肿瘤细胞入血？

理论上都有可能，尤其是在骨盆狭窄的病人，肿瘤位置低的病人，肿瘤瘤体大的病人，直肠系膜肥厚的病人，因为暴露、游离的需要，这种挤压更是不可避免。特别是开腹手术中，挤压幅度更大，程度更严重。

当然，一种行为的不当并不能成为另一种不当行为的借口。就像有人闯红灯，并不意味着你跟着走就是对的。

理性地分析一下。低位直肠癌在直肠周围系膜完全游离后，肿瘤周围的血管已经全部离断，如果说肿瘤细胞挤压入血，唯一的途径就是经过肠壁的肌间血管向下逆行移动，然后，借道肛管血管进入阴部内血管回流入体循环。

在肿瘤外翻拖出的短短数秒中，肿瘤细胞要完成脱落、入血、逆行、回流的过程，这种情况发生的概率有多大？产生临床可见后果的可能性有多大？

 理论上，对于有脉管癌栓的病人发生相对容易些，因为癌细胞不需要脱落和入血的过程，只需要逆行和回流就可以进入体循环。特别是对于瘤体比较大，拖出过程不顺利，肿瘤反复，或者较长时间受挤压时，发生的概率会大一些。

因此，为了减少这种理论上的可能，病例的选择就显得至关重要。原则上该术式的适宜人群应该是肿瘤瘤体较小（一般5cm以内），肠腔浸润小于2/3周径，肠管弹性较好（肿瘤平面未受浸润的肠壁代偿性扩张后可以容纳肿瘤主体通过），直肠系膜不肥厚，预计翻转拖出的过程相对比较顺利的患者。

另外，翻转拖出的技巧也非常关键。

我们主张，切开肠管闭合端，通过牵拉系膜血管蒂的方法外翻，就是考虑到这种方式操作相对简单容易，先拖出系膜后，可以方便随后肿瘤的翻转拖出。可以避免，在肿瘤卡嵌无法拖出时，再去剪开肠壁钳夹系膜，分步拖出，导致肿瘤较长时间挤压可能引起的其他风险。

因为，与肿瘤反复或较长时间挤压导致的无瘤原则违背问题相比，肠管开放引起的无菌无瘤问题其实要小得多，而且可以通过手术的默契配合完美解决。

 四、近端肠管包埋吻合器抵钉座的无菌无瘤

其实，近端肠管包埋吻合器抵钉座的操作并不涉及无瘤问题，因为肿瘤标本取出体外后，体内的操作已无接触肿瘤组织的担心，主要是肠腔开放后肠内容物可能外溢导致的无菌问题。

近端肠管包埋吻合器抵钉座的方法有两种，一种适用于中低位直肠癌患者，如果近端乙状结肠肠段足够（细）长，可以经肛门经无菌塑料保护套拉出体外，进行体外包埋；该方法避免污染的诀窍是所有操作尽量在无菌保护套内进行。另一种是体内包埋，适用范围更广，几乎适用于所有结直肠癌NOSES手术中近端肠管的处理。

体内包埋吻合器抵钉座时避免腹腔污染的关键是尽量步骤简单、缩短肠腔开放的时间。

国内很多专家推荐使用抵钉座的反穿刺法，但我个人并不看好该种方法。该方法一是需要至少一次器械的切割闭合，增加费用。二是近端器械闭合后，再和远端利用管型吻合器的方式进行端端吻合，近端肠管线型闭合器和管型吻合器的交角会形成交叉（危险三角），增加了吻合口瘘的风险。三是近端肠管线型闭合器的两端形成的Dog ear，后期会否出现类似憩室炎的症状，引发功能上的问题也未可知；而且，如果远端肠管也是用的线型（或弧形）闭合器闭合，那么吻合后，理论上最多会形成四个危险三角，会出现四个Dog ear；当然，精心设计的吻合（如吻合器的中心杆从远端肠管闭合端的一侧穿出，抵钉座的中心杆也从近端肠管闭合端的一侧穿出）可以减少一半的危险三角和Dog ear，但并不能完全避免。四是即使应用反穿刺法，中间也有肠管开放的机会，如果配合不得当，同样可以污染腹腔。

我们认为，成功的手术，不仅是要保证本次手术的安全，而且要从病人长远的功能恢复考虑，如果在满足这两个方面需求的基础上还能节约费用，那更是锦上添花的事情。（外科医生，什么样才算是手术成功？）

从这个角度考虑，我们推荐使用腔镜下（荷包钳或手工）缝荷包的方法进行近端肠管吻合器抵钉座的包埋。

提起近端肠管的闭合端，距闭合端肠管约6-8cm处以哈巴狗钳头夹闭肠腔；或者也可以用食管带、小儿尿管、或细的引流管阻断，但注意松紧合适，以刚刚可以闭合肠腔，不至于影响血供为宜；肠管下方垫碘伏纱条隔离、保护。

术者左手钳子提起闭合端肠管，在助手的配合下，在合适的位置，围绕肠壁（浆肌层）缝合一圈荷包。荷包缝合完毕后，距离缝线远端约0.5cm，以超声刀（或剪刀）切除闭合端。

裁剪过程中，助手须持吸引器，以防万一肠管开放后有内容物溢出时可以及时吸除。一般情况下，因为术前充分的肠道准备，肠腔相对比较清洁，而近端肠腔又已经预先阻断，即使有内容物，也只是少量的粘液，吸引器可以轻松吸除。而且，因为腹腔气腹压的作用，除非是肠腔高压，一般肠内容物并不会主动外溢。

如果开放肠腔的过程中，因为配合不当，导致局部污染，提前搁置在腹腔中的碘伏纱条也可以起到很好的隔离、保护、消毒作用。

肠腔开放后，术者和助手的左手各持肠管的一端，助手右手再轻轻牵拉肠管一侧肠壁的中间，形成三角形开口，术者的右手就可以夹持抵钉座中心杆轻松塞入肠腔，然后收拢荷包，打结。松开近端阻断肠腔的夹子或管带，适当处理肠脂垂，吻合器抵钉座的包埋就大功告成。配合熟练的话，也只是几分钟的时间，并不会导致腹腔的污染。

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当然，有时看似简单的操作，也可以因为助手的配合，或意外的发生，变得异常艰难，甚至狼狈不堪。这就是外科手术的魅力！

再常规的手术，再简单的操作，直到你脱下手术衣那一刻，你永远无法预料会发生什么？（手术台上消失的缝针，你绝对想不到藏哪儿，每个外科医生都应该引以为戒！）

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（未完待续，敬请关注！）

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春哥. 无菌和无瘤做得不到位，结直肠癌NOSES手术就谈不上真的会！ 温柔医刀（微信公众号）, 2018.5.26.

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附：腹腔镜直肠癌保留左结肠动脉超低位保肛NOSES手术高清视频，请在WIFI下观看。

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