腔镜手术中发生这种情况如不及时中转，担心病人洗白在台上！

以腔镜手术为代表的微创技术的推广和普及，无疑是二十一世纪以来外科技术最大的进展之一。现如今，不要说在省级大三甲医院，腔镜手术已经成为绝大多数胸、腹部疾病首选的手术方式，甚至在县、市级等地方医院，腔镜手术也已经成为一种常规。

相对于传统的开放手术，腔镜手术的优势不言而喻：对病人来说，是更微小的创伤，更少量的出血，更美容的切口，更快捷的恢复；对医生来说，是更清晰的视野，更干净的画面，更宽敞的空间，更彻底的清扫。

（腹腔镜保留左结肠A直肠癌超低位保肛NOSES 手术） 

而且，因腔镜手术借助于器械进行操作，医生肢体直接接触患者体肤、组织的机会减少，术中发生针刺伤、电刀伤、或被患者体液污染的可能性也大大下降。

所以，大凡做惯了腔镜手术的医生大都不愿再回头做开放手术，那种感觉就像看惯了4K高清的液晶屏，谁还愿再去看那满屏是雪花点的黑白电视？

就我本人而言，能做腔镜手术的，绝不首先选择开放。

实际上，近几年来，除了那些复发肿瘤手术、腹部巨大肿瘤手术、腹腔严重粘连手术等特殊情况患者，我已经很少做开放手术；不仅如此，能做更微创的腹腔镜NOSES手术，我也绝不做常规腹腔镜辅助手术。（为什么要选择NOSES手术，这是我听过最接地气的回答！）

毕竟，利于患者、利于医生、利于效果的多赢手术，我们为什么不首先选择？

曾经，有直肠癌患者不知道听信了哪位“高人”的劝告，手术前特意要求我们，一定要做开腹手术，坚决不做腔镜，说开放手术切得更干净些。对于这样的观点，我只能一笑置之。

切不切得干净，哪种更有优势，做惯腔镜手术的医生最有发言权！

当然，尽管我非常推崇腔镜手术，但是也不否认，腔镜手术存在一些固有的缺陷。

比如，腔镜手术的触感问题，操作的灵活性问题，相较于开放手术还是要逊一筹。毕竟是借助于器械进行操作，中间隔着东西，这就像那啪啪啪时戴套一样，虽然做什么都可以，但感觉上总要差一点。

所以，大多数医生的体会，腔镜下进行切割、分离、结扎操作都不是问题，但是止血、缝合操作有劣势。而各种腔镜下止血夹、吻合器、闭合器的应运而生，也正是为了弥补腔镜手术中这些操作的笨拙之缺陷。

当然，有了这些腔镜器械的神助攻，外科医生在开展大多数常规手术、进行大多数常规操作时都没有问题，除了一种状况——意外大出血的时候！

微信群中有医生发了段胸外科腔镜手术中发生意外出血的视频：画面显示肺动脉已经有损伤进行了缝合，但突然又发生大出血；出血非常汹涌，像喷泉一样迅速弥漫了整个术野，好在术者迅速用纱球压迫住出血点，暂时控制住了出血。但是数次尝试腔镜下进行缝合止血，终究失败，不得不开胸止血。

意外大出血是外科手术中最紧急的情况，也是最令外科医生尴尬难堪的状况，如果不能及时控制出血，毫无疑问，不仅医生狼狈不堪，病人也将当场洗白在手术台上。

术中大出血处理的诀窍：第一是压迫控制住出血，第二是明确出血的血管和部位，第三是充分的游离和暴露，第四是选择最有效的手段彻底止血。

应该说，腔镜下进行前两个动作都没有问题，但是在进行游离和显露时，由于术者的一只手需要压迫出血点，无法跟另外一只手配合；而与助手的配合，在慌乱的情况下，不仅达不到想要的效果，还可能另生枝节，发生其他的意外。因此，对大多数医生来说，腔镜下进行第三个动作的效率大打折扣。

第四个动作是选择最有效的手段彻底止血，操作最关键，难度也最大。因为，除非出血血管的近心端、远心端均得到满意控制，否则，绝大多数时候，都是边放松压迫，边进行缝合或钳夹止血。（那次立flag之后，我就遭遇了骶前出血 ……）

一放松压迫，势必会再出血，一出血势必要吸引。腔镜下吸引的问题是，如果吸引器操作不当，不仅起不到吸引积血增加显露的效果，反而可能因为吸掉了腹腔内的气体，导致气腹压下降，操作空间塌陷，术野无法显露。

同时，如果是需要进行腔镜下缝合止血的话，由于是边出血边缝合，要求动作准确迅速、一步到位。对绝大多数医生来说，这点非常难。即使放在平时，完全不考虑大出血时医生心理高度紧张情况下动作协调性可能下降的因素，要想做到与开放手术同样的效果也几乎不可能。

而往往，绝大多数的大出血，如果不能一步到位，因为乱夹一通、或缝合撕裂，将会导致血管出现更大的破口，或出现更大血管的损伤，让处理的难度进一步加大，甚至出现无法收拾的局面。(外科医生，没有自省就没有成长)

前几年我曾遇到一例腔镜直肠癌手术中发生意外大出血的情况：患者高龄，长期高血压，在清扫了肠系膜下动脉根部淋巴结后，Hemolock夹钳夹肠系膜下动脉根部，准备进行离段的过程中突然发生意外。

由于患者长期高血压，动脉硬化，脆性极大，Hemolock夹钳夹的时候，直接把血管壁夹爆，一股鲜血带着极高的压力瞬间喷涌而出，扑向腔镜镜头，视野顿时一片通红。

我赶紧让扶镜手以最快的速度擦拭镜头，然后习惯性地夹起纱球压迫住肠系膜下动脉，出血暂时控制。助手也帮忙以吸引器吸尽积血。

因为出血点非常明确，肠系膜下动脉根部因为淋巴结清扫也裸化得很好，我想尝试一下，用钛夹来夹闭血管。毕竟，要是换做其他病人的话，这种处理方法成功控制出血的可能性极大，而且，我们腔镜手术的经验也非常丰富，有足够的信心。

我左手稍微放松压迫的纱球，在出血的一霎那，把钛夹准确地夹了上去。助手配合非常好，钛夹钳夹也非常到位，只可惜这个病人的血管太脆了，血管壁再次被夹爆，虽然出血没有之前那么汹涌，但还是汩汩汩地不停往外面冒。

我再次用纱球压迫住出血点，暂时控制住出血，脑子在飞速地运转。

应该说，腔镜下再次进行止血还有机会，毕竟现在出血已经没有当初那么猛，而且已经暂时得以控制，我还可以再次选择上钛夹或缝合的方式进行处理。

但是，我不想冒险。

因为患者的肠系膜下动脉根部残端经过两次钳夹之后，血管的破口离腹主动脉壁已经只有两三毫米的距离，如果再次钳夹或缝合失败，将会撕裂腹主动脉壁。而腹主动脉壁一旦撕裂，出血更猛不说，在患者血管脆性如此大的情况下，处理难度只会更大。

为了患者的生命安全，为了不让问题进一步复杂化，我不允许再出现意外，我必须选择最安全、最稳当、最可靠的方式一举控制出血！

我继续用左手压迫住出血点，然后毫不犹豫地对助手说，中转开腹。接着，三下五除二在脐下拉了个口子，直视下以缝合的方式一招搞定出血。

因为处置方式正确，从意外发生到完全控制局面，只出了百多毫米血，可以说是有惊无险。出血控制后，我暂时缝合了切口，又继续进行腔镜下操作；而且，中转拉开的口子并不长，只比常规辅助切口略大一点，后期刚好可以做取标本之用，并没有额外增加创伤。

很多医生在腔镜手术中碰到意外出血的时候，往往会顾及面子，不愿中转，反复进行腔镜下尝试。应该说，对腔镜高手来说，这不是问题，因为他们腔镜下的操作技术炉火纯青，不管是打结还是缝合，几乎已与开放手术同等的熟练精纯，在腔镜下进行管道吻合、血管缝合完全不是问题。

但是，对绝大多数普通医生来说，腔镜下操作并达不到开放手术同样的熟练，为了避免加重损伤引发更严重的出血，为了避免把病人置于不可收拾的危险境地发生悲剧，中转手术，或者请经验丰富的上级医生上台，仍是第一选择。

谨记，在生命面前，任何面子上的东西，任何个人的小心思，都不值一提！

腔镜手术中，发生意外大出血，需当机立断，别再想着微创，安全第一，该中转即中转，别等发生了悲剧之后才追悔莫及！

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