期刊精粹 | 日本社区嵌入型养老设施配置发展经验对中国的启示【2020.1期优先看·主题】
近年，中国政府持续出台养老相关政策，积极应对日益严峻的人口老龄化问题，作为完善养老体系的重要一环，在全国范围内的社区中推动养老设施的配套建设工作。在国务院近期颁布的《关于推进养老服务发展的意见》【《国务院办公厅关于推进养老服发展的意见》(国办发【2019】5号)于2019年4月16日发布】中，促进养老设施建设是其中的六大政策举措之一，要求有条件的地级以上城市应当编制养老服务设施专项规划，将1000㎡以下的独栋建筑或建筑物内部分楼层改造为养老设施的开设条件适当放宽。以上显示出中国在养老政策的顶层设计中，已注意到养老设施的发展建设必须针对不同地区的不同条件和需求，适度降低设施配置门槛。
然而，在中国现阶段的养老设施规划中，仍存在诸多问题，具体包括：养老床位规划建设指标缺乏细分考虑，容易造成养老服务供给与需求的空间错位问题；养老设施体系建设尚不完善，存在覆盖盲区；社区养老服务设施的建设指标缺乏灵活性考虑等。
1 中国养老设施规划的现存问题分析
过去约10年以来，中国的养老设施规划一直执行《城镇老年人设施规划规范》 (GB50437-2007)【《城镇老年人设施规范》(编号GB50437-2007)由建设部于2007年10月25日实施】。近年来，随着中国人口老龄化的加速，城市建设的快速发展，以及一系列养老设施设计和建设标准的陆续出台，原规范已无法适应当前养老设施的发展建设需求。因此，住建部组织相关单位对规范展开了修编工作，期间面向社会广泛征求了意见【住建部组织南京市规划设计研究院等单位起草的《城乡养老设施规划标准(征求意见稿)》于2018年10月18日—2018年11月18日期间向社会征求意见】，修编后的《城镇老年人设施规划规范》(GB50437-2007)（2018版）于2018年12月27日发布，2019年5月1日起实施。规范修编前后的主要改动如表1所示。
规范修编后，进一步明确了老年人设施的定义、分类和分级，针对不同类型的老年人设施修订或细化了配建要求、配建指标和服务半径，并考虑了与民政、住建等部门现行国家标准的衔接问题，具有一定的进步意义。但与此同时，仍存在以下几个问题。
（1）床位指标缺乏细分考虑
新版规范中，城市中养老院、老年护理院的床位配建指标从原来的15~30床/千名老人大幅提升到了不少于40床/千名老人，缺乏根据不同地区情况的细分考虑。
从人口老龄化程度来看，在北京、上海等人口老龄化程度较高的城市，执行这一标准是相对合理的；但对于深圳等仍以年轻人口居多的城市而言，这一标准就明显偏高了。
从经济发展状况来看，对于经济较为发达的一、二线城市而言，按照相对较高的配置指标建设养老床位，与当地老年人的需求和支付能力是相适应的；但对于经济状况一般的中小城市而言，执行这一标准可能反而会带来负担。
从城市区域差异来看，在同一城市的中心区和郊区采用相同的配建指标也是不合适的。北京市居家养老相关设施摸底普查数据显示，六环以内养老设施的入住率接近60%，而六环以外养老机构的入住率则不足40%【数据来源：北京市民政局《居家养老相关服务设施摸底普查项目》，2016年】需求差异显著。
由此可见，统一执行较高床位配建标准、缺乏细分考虑，将可能带来较大的经济负担和资源浪费。
（2）老年公寓成为规范盲区
此次修订为突出老年人设施的公共服务属性，将更偏居住属性的老年公寓移出了老年人设施的范畴，加之此前《老年人照料设施建筑设计标准》（JGJ450-2018）出台时,《老年人居住建筑设计规范》（GB 50340-2016）同步废止，老年公寓已成为目前中国规划设计标准当中的盲区。
然而，老年公寓确实是老年人非常需要的一种建筑类型。中国60~65岁的年轻老人占老年人口总量的三分之一，他们中的很多人已经开始制定自己晚年的居住安排，而老年公寓是他们的重要选项之一。此外，一些老年人居住在设施陈旧、没有电梯的老旧住宅当中，改善居住条件的需求非常迫切 ; 一些高龄自理老人和空巢老人担心在自己家中出现安全问题时无法得到及时发现和有效处置。对于他们而言，搬入带有服务的老年公寓是更佳的选择。
老年公寓不同于老年人照料设施，二者在建筑形式、功能配置等方面都存在着较大的差异，老年人照料设施的规划、建筑、消防等规范标准对于老年公寓来说也是不适用的。老年公寓作为一种不可或缺的老年建筑类型，其规范盲区亟待填补。
（3）社区养老设施配建要求灵活性不足
修编后的规范对老年人服务中心（站）、老年人日间照料中心等社区养老服务设施的服务人口数、服务半径和建筑面积指标等作出了规定，但在实践当中仍表现出了灵活性不足的问题。
很多既有社区并没有专门设置养老服务的配套用房，大多需要利用政府或社区掌握的房屋资源改造建设社区养老服务设施。以日间照料中心为例，在既有建筑改造的建设模式下，往往很难按照规范要求找到规模适宜、建筑面积350~750㎡，区位合理、服务半径不宜大于300m的房屋资源；社区中老年人所需要的服务设施类型也不仅局限于规范中的两类。因此实际操作过程中，当前的规范标准往往难以起到有效的参考作用。现实中已经出现了社区养老驿站、综合为老服务中心等带有复合功能的服务设施，以及老年餐桌、老年活动室等专项服务设施。由此可见，现有社区养老设施的规划标准缺乏弹性，尚无法灵活有效地对接实际建设需求。
日本为了实现“在地养老”的制度理念，在养老服务设施的配置规划方面,积极推动小规模社区嵌入型设施的体系化发展，相关经验对于解决中国在养老设施规划层面的现存问题具有启示意义。
2 日本社区嵌入型养老设施的发展源起
2.1 概念源起
社区嵌入型的日文是“地域密着型”，指扎根于所在地区的空间与运营模式。目前如将其作为关键词进行检索，绝大部分结果都指向与养老服务或设施相关的内容，显示出在日本，该词已在养老行业获得最为广泛的利用。这一概念最初在日本是作为推动扎根地区的俱乐部运营的理念，由体育界提出的，之后在商业上得到进一步应用。进而衍生出了两种不同的含义：一是指大型超市等大规模商业在进驻某个地区时所提出的“立足地区需要，为地区社会作出贡献”的理念；二是针对小规模的零售业态，通过深入社区，把握居民的不同需要，从而提供贴近社区需要的多元化服务，以小规模的能动服务模式来改善社区居民的生活环境。
2.2 引入养老领域
2005年日本厚生劳动省在对《介护保险法》【“介护”意为看护、照料，介护对象多为生活不能自理的弱势人群，包括不能完全独立生活的老年人、儿童和残障者】进行第一轮修编时引进了这一概念，作为构筑社区统合照料体系【日文为“地域包括ケアシステム”，存在“地区统合照料体系”“社区综合照护系统”等多种译法，这里参照日本厚生劳动省使用的英文名称“community-based integrated-care system”，将其译为“社区统合照料体系” 】的构成内容，创设了“社区嵌入型”这一新的养老服务类型，创设之初便在立法层面赋予其明确的定义：以支持需介护者在住惯了的社区中持续生活为目的，由所属市町村提供的相应服务类型。此后，这一概念在日本的养老政策、产业、学术等不同领域得到迅速普及。
由于已进入人口超老龄时代，日本需要建立切实、高效的养老对策。面对各地区不同的发展条件、老年人的多样化养老服务需求和分散的养老资源，日本政府提出了以“在地养老”为理念的制度建设，构筑以社区为单位，将其中的医疗、介护、介护预防、居住和生活支援等资源加以统合，形成服务网络来实现资源的共享利用，这一网络就是社区统合照料体系。而社区嵌入型服务便是其中的介护和介护预防类养老服务体系中的构成部分。要实现可持续的“在地养老”，必须把多元化的服务提供到老年人身边，这就要求设施配置必须向社区内渗透。
2.3 基于需求的稳步发展
在养老服务上引进“社区嵌入型”类别，具有以下两个含义即“立足社区需要”和“以小规模深入社区，提供多元化的贴身服务”。社区嵌入型设施是基于社区现实条件、从老年人的具体养老需求出发进行配置的，体系中的各类设施均为应对需求而产生的，从图1中可以看出，这些设施类型自创设以后，数量均稳步增长。
图 1 日本社区嵌入型服务创设后各类设施数量变化(2006—2017年)
3 日本的社区嵌入型养老设施的配置规划
社区嵌入型的概念作为养老服务类型被引入养老领域后，日本根据需要建立起了适用于介护保险的一系列标准化服务体系，进而又按对应关系构筑了相应的配套设施体系。在日本，社区嵌入型养老设施并非某类单独的设施，而是一系列以小规模为前提条件的设施组成的一个设施体系，该设施体系的规划主要体现出以下特点。
3.1 构建与原有设施体系并列的设施体系
梳理日本现行《介护保险法》中对社区嵌入型服务的具体类别和服务内容的规定可以看到：日本从2006年4月开始实施社区嵌入型养老设施的配置，与原有的养老设施体系一致,包括上门服务、日间照料和入住型三大类共六种设施；2012年增加了“定期巡回、随时对应型”和“复合型”两种服务设施；2016 年又追加了“日间照料介护”服务，构成了目前的嵌入型设施体系。该体系区别于普通设施系列，与原设施体系并列，拥有九种设施（其中三种含介护预防服务），具体构成如图2所示。
3.2 明确服务定义,对应形成设施体系
在社区嵌入型养老设施体系的构建中，以明确定义各类服务为出发点，规定开展某项服务必须具备的设施要求，从而对应形成体系化的设施配置关系；同时将这一内容反映到《介护保险法》中，在基础层面避免了概念的模糊和混淆。表2展示了日本对各类社区嵌入型养老设施在服务内容、利用者人数上限、设施规划及建筑等方面的要求。
表2 日本各类社区嵌入型养老设施的定位、规模和建筑要求
比如对于社区嵌入型的日间照料设施，在日间照料服务的定义下增加了利用者18人以下的条件，将其与普通型的日间照料设施（25人）明确区分开来。而对于认知症对应型日间照料设施，则在强调利用者必须是认知症患者的同时，要求设施利用者在12人以下，将其与一般的社区嵌入型日间照料设施予以明确区分。
3.3 强化针对所在社区的区域化发展方针
日本在发展社区嵌入型设施体系上，贯彻基于本地区需求的理念，对提供该类型养老服务的设施配置规划明确提出如下四项要求：
服务对象仅限于社区内的居民；
根据社区的需要进行适量的设施规划配置；
依据社区的实情设定设施配置和介护服务的收费标准；
建立公平、公正透明的运作机制。
这四项要求构成一个不断严密的区域化发展框架。首先将服务对象限定为区内居住的老年人，以便切实把握养老服务需求的内容和规模；其次根据所把握的量化要求进行设施配置；作为福祉设施，收费标准反映本区的实际条件；最后通过行政监管和持续的后评估等手段来确保形成公正透明的运作机制。
3.4 规定设施规模上限，确保设施小型化
日本社区嵌入型养老设施体系中的主要设施均设置了利用者的上限人数，尤其是针对小规模多功能型居宅介护设施，从三个角度对其规模上限进行了严密的控制。通过控制登录者数量，保证利用者和留宿者使用设施的权利；通过规定每位利用者和留宿者的使用面积，控制设施规模。这体现了从服务的量化需求出发，确保设施小型化发展的规划思想。
3.5 建立完善的监管制度
日本针对社区嵌入养老设施体系建立了专门的监管制度。
在行政监管方面，由于日本社区嵌入型服务设施的利用者原则上必须是居住在该地区内的老年人，因此在指定监管单位时，没有选择监管一般居家上门服务和日间照料设施的都道府县级行政单位，而是选择了设施所在的市町村的基层行政单位，即将行政监管的权力下放给了设施所在地的基层。
在民间监管方面，日本每个地区都设有“社区嵌入型服务设施运营委员会”，成员由本地区的介护保险参保人、设施利用者、运营方和专家学者组成，负责为地区内的设施设定各种相关标准。设施运营商通过公募方式确定，对从人选决定到运营后评估的各个环节进行透明把关。
4 日本的社区嵌入型养老设施的发展状况
以下利用日本政府的开放数据对上述九种社区嵌入型养老设施的发展状况加以考察。
4.1 社区嵌入型设施体系在日本全国的发展状况
本文梳理了各种设施在日本全国47个都道府县的发展状况，图3展示了各都道府县中各类社区嵌入型养老设施数量与老年人口数量之间的关系。可以看到：设施数量的分布状况基本与该地区老年人口的分布状况成正比，例如，在以东京都为首的大城市地区，老年人口多，相应的设施数量也比较多。
图3 日本全国各都道府县中各类社区嵌入型养老设施数量和老年人口的分布状况（2017.10）
图4统计了不同种类的社区嵌入型养老设施在各都道府县中的数量分布状况。可以看到，在大多数地区，社区嵌入型日间照料设施在数量上都远超其他设施，已发展成为设施体系中的核心。因此，下面选取社区嵌入型日间照料设施来分析它在具体地区的发展状况。
图4 不同类型的社区嵌入型设施在日本全国各都道府县中的数量分布状况（2017.10）
4.2 日本社区嵌入型设施体系在具体地区中的发展状况——以东京都世田谷区为例
（1）研究对象概况
基于前述日本各都道府县养老设施配置与老年人口分布成正相关关系的结论，在以下针对具体地区的研究中，选取东京都中老年人口最多的基础行政区世田谷区为例，分析该地区的养老设施发展状况。如图5所示，世田谷区地处东京都的西南部，介于中心城区与城郊之间,总面积 58.05k㎡。用地性质基本上为住宅用地，其比例达到约90%；其次为商业用地，不到10%；还有不足1%的工业用地。
2018年世田谷区的总人口为90.9万人，约占东京都23区总人口的9.6%，是东京都23区中唯一一个人口规模超过90万人的人口大区，同期65岁以上老年人口为18.2万人，高居东京都首位。该区由于与中心城区接壤，交通方便，现已成为在城市中心区工作人群的人气居住点之一。
（2）世田谷区的城市化发展与老年人口分布
与东京中心区之间的便利交通条件，加上区内众多艺人居住所带来的明星效应，带动了世田谷区地价的上涨。2019年世田谷区的公示平均地价约为69万日元/㎡，在东京都23区中虽仅列第14位，但其中心区的平均地价均超过了100万日元/㎡，达到了东京都中心城区的平均水平。
同时世田谷区由于居住人口多，税收充足，使区内基础设施和公共服务设施得以完善。与涩谷区接壤的中心区城市化发展早，目前已经形成了如图6所示的高度成熟的城市化地区，以及图7所示的老年人口密集分布的地区。
（3）社区嵌入型日间照料设施在地区内的配置情况
在这样一个高度城市化、老年人口密集的地区，作为养老设施体系中的核心设施，世田谷区内的日间照料设施配置状况如图8所示，普通型和社区嵌入型的日间照料设施基本覆盖了地区全域。
对应图9中地区内老年人口的分布状况可以发现：普通型设施主要分布在中心区的南侧外围地带，而社区嵌入型则以中心区为最主要的配置重心。普通型设施和社区嵌入型设施彼此形成错位的发展重心，两者呈现互补的分布状态。社区嵌入型设施在老年人口最为密集的中心区大量配置，凸显出其小规模的渗透优势，两者的互补分布基本实现了设施在地区内的全面配置。
图9 世田谷区内日间照料设施总体分布状况的核密度分析
5 日本发展社区嵌入型设施的补充举措
从以上分析可以看到：日本在设施配置上规划了大小规模的两个设施系列，以“在地养老”为理念，为了保证社区老年人切实获得贴身的养老服务，在政策上积极推动小规模社区嵌入型设施的配置发展。为了保证当地老年人有更多获取服务的机会，规定该类设施原则上只能服务于本地区的老年人；为了让设施在社区中深入渗透，以“小而专”的形式去对应多样化的服务需求，要求设施必须控制在一定规模以下。
然而，这一以服务老年人为出发点的设施规划思维，执行起来并非易事，在实施过程中碰到了各种障碍和问题。最主要的莫过于设施运营上的问题。
从设施运营商的角度来看，设施只能服务于区内，考虑服务半径，显然在区位选址上会倾向于设置在行政地区的中心，或人口分布密集的位置，于是边缘地带自然受到冷落；同时，小型设施难以通过规模效应实现运营效益。针对上述问题，日本在政策层面构建了以下对策。
5.1 针对边界区域获取均衡服务的对策
虽然社区嵌入型设施原则上规定其服务对象仅限于居住在设施所在行政地区范围内的老年人，但实际上这样的规定存在一定的问题。首先，行政区的边界仅是一条街区道路或地理分界（如小河等），对于生活其间的居民来说并没有明确区分的概念和必要性；其次，如果设置在行政区的边界上却不能跨界运营，设施在选址时必然出现上述回避边界地带的运营商思维，导致边界地区可能缺失设施服务点：此外, 如果只能利用区内的设施，而区内设施发展条件又不充分，可能出现老年人口分布密集处设施供不应求的局面，难以形成基于市场机制的良好竞争环境，导致设施在提升服务品质、形成竞争优势等方面缺乏动力。
鉴于这些情况，日本制定了一个邻近地区业务互相利用的行政条例，即规定邻区设施在取得本区许可后可以进入本区提供跨区服务，从而解决了社区嵌入型养老设施不得跨行政地区提供服务的问题。
图10分析了世田谷区区内设施与跨区设施的分布状况，可以看到这一措施有效地扩充了边界地区的服务环境，同时通过适当引进合理竞争，实现了地区内设施在总体上的健全发展。
图10 世田谷区内与邻区提供跨区服务的日间照料设施总体分布状况的核密度分析
以世田谷区为例，区内的社区嵌入型日间照料设施为133所，普通型日间照料设施为94所，合计227所，而区外的跨区运营设施为54所，达到区内设施总数的约24%，为区内老年人提供了有效的服务补充，尤其是为居住在行政区边界地带的老年人提供了更多选择。
5.2 针对小规模设施提升运营效益的对策
小规模设施在独立运营时难以通过规模效应来实现经济效益，这在日本厚生劳动省每年对全国设施运营实际状况的调查数据中得到了明显的体现。
同样以日间照料设施为例，日本厚生劳动省在2017年对全国日间照料设施的经营效益进行了调查，结果显示：随着利用人次的增多，设施的收益率不断上升。规模低于150人次的最小规模设施出现4.5%的赤字；利用人次150的设施开始进入可以盈利的状态；而规模大于901人次时，其收益率可达10%（图11）。
一定规模以上的设施利于提高效率,单纯从追求经营效益的角度来看，扩大设施规模显然是有效的手段。然而，从老年人利用者本位出发的日本养老体制设计，追求的是为不同生活和体能状态下的老年人提供多元化的高品质养老服务。扩大运营规模有可能造成以下方面的问题。
开设门槛要求方面（用地、建设、人员、资金等的保障）：一定规模的设施需要具备一定面积的空间场地，为了确保场地的经济性，设施必然会回避地价租金高昂的中心地区。
运营能力要求方面：一定规模的设施要求经营者具备机构组织的运营经验和能力，小规模家庭式的做法难以满足要求。
服务内容和水准要求方面：从业务效率出发，一定规模的设施趋向于根据利用者需求，以最大公约数形式选取服务内容，而忽略了少数人的特殊需要。
因此，日本政府出台的政策中强调以保持小规模为前提，从如何提高设施运营效益上提出解决方案。为此在行政层面，一方面引进了卫星型的设施配置方式，即允许以大带小，通过共享以人力为首的各种资源和母体设施，来改善运营上的经济性短板，或采用连锁经营的方式，提高人员、设备等投入的有效利用率。另一方面也通过提高服务单价的方式来提升小规模设施的盈利能力。以日间照料设施为例,比如在服务时间同为2~3小时、服务对象同为介护度-1时，政府规定的收费标准是有区别的，其中社区密接型为596日元，普通型为532日元，大规模I型为516日元，大规模II型为498日元（利用者负担20%时）。可以看出，不同规模设施的收费标准是存在梯度的，更能照顾到小规模设施的经济效益。
从以上政策层面的对策可以看出：日本养老设施的配置规划坚持“以服务老年人为本”，在这一前提下，逐个应对解决实施层面的具体问题，这样既遵从了规划政策的初衷，又实现了针对不同地区条件的灵活应用。
可借鉴日本经验，对养老服务的内容和范围进行明确界定，进而根据服务内容对应设施的类型、规模和建筑要求。各部门的相关规范应统一用词，以保证政策的连贯性和一致性。