【摘要】“健康中国”成为国家发展战略，健康城市规划与建设成为重要内容，但在推进上存在难点与挑战。30多年的全球健康城市运动是理念与实践相结合、不断迭代演进的过程，积累了丰富经验和建设成果。本文基于事件流分析方法，通过系统梳理相关报告和文献，总结健康城市运动在全球范围内的发展历程、特点和实践经验，并探析城市规划在此过程中所起的作用。最后，本文针对国内健康城市建设面临的挑战，结合全球健康城市运动经验，提出我国健康城市规划推进的建议。
随着全球范围内城市化的持续推进，更多的人口居住在城市，而工业化和机动化带来的环境污染以及居民工作、生活方式的改变诱发了一系列健康问题。在此背景下，旨在营造健康支持性环境的“健康城市”理念被提出。目前健康城市运动已构筑起一张涵盖区域重点健康城市和特定国家内部健康城市两个层级的复合网络。以欧洲为例，该地区已汇聚了100多个重点城市和约30个国家网络，共计约1400个城市的健康城市网络。城市规划作为一种调配公共资源、营造物质环境的重要公共政策，在全球健康城市运动中一直扮演着重要角色。从早期城市规划师和学术顾问合作参与欧洲“健康城市”项目，到WHO组织开展一系列城市规划与健康城市的相关研究，再到健康城市规划的理论建构和实践开展，城市规划所起到的积极作用愈发显著。特别是近些年以来，伴随慢性非传染病（NCDs: Non-Communicable Diseases）病患数量占比的增加，城市规划在应对公共健康、促进健康城市建设方面的作用被重新重视，WHO甚至提出“健康必须是城市规划者的首要重点”。目前我国城市地区正面临着巨大的慢性病负担，预计到2030年每年由于慢性病而过早死亡的人数将达到352万人【源自清华大学与《柳叶刀》（Lancet）期刊联合发布的《城市健康：释放城市力量，共筑健康中国》报告】，而健康城市规划可通过增加体力活动和社会交往、减少污染源及其人体暴露风险（exposure risk），以及提供可获得的健康设施，减少慢性病的发病率。已有学者开展了针对全球健康城市运动的回顾性研究，但以描述介绍、发展展望或针对特定阶段的评价为主，尚未从概念内涵、理论架构以及政策措施等角度进行纵向对比分析。因此，本文梳理健康城市运动的全球发展历程，总结其发展的阶段性特点，探析城市规划在其中的作用，旨在为当下我国应对健康城市建设所面临的挑战提供一定经验与借鉴。本文采用事件流分析方法（event flow analysis），从时间纵轴上对全球健康城市运动中重要事件进行梳理分析。事件流分析方法是对特定事件、行为和参与事件主体的描述，旨在理解该事件发生的原因、过程或机制，并以此预测和引导未来事件或行为。研究素材涵盖全球和国内两个部分。全球部分，本文首先汇总整理了WHO官方网站上健康城市的相关讯息、报道、报告和出版文件；其次，在google搜索引擎中以“healthy city”“healthy city development”“healthy city movement”为关键词进行检索，遴选重要报告并排除重复结果。最终，选取了官方报告（或宣言）、网站和多篇重要文献作为研究素材。国内部分，选择《中国健康城市建设研究报告》（2016年和2019年版）和相关中文文献作为主要研究素材。全球健康城市运动的发展是理念与实践相结合、不断迭代演进的过程，在每个时代表现出不同的特点（图1）。笔者发现其总体表现为三个方面特点：（1）“健康城市”的内涵伴随着实践经验的积累不断拓展，其目标和建设路径愈发明晰；（2）WHO引领的全球网络架构和地方实践一直在探索如何结合，近期在发展速度和推动模式方面出现地区间差异；（3）城市规划对健康城市建设的重要作用的认知从一开始便受到重视，在世界卫生组织欧洲健康城市网络（WHO European Healthy Cities Network，下称欧洲健康城市网络）第四阶段得到强调，并逐步与实践紧密联系。
图1 全球健康城市发展历程
2.1 1980年代：主张提出与初步探索
1980年代中后期是健康城市理念的萌芽和实践探索时期，为健康城市建设在全球的开展奠定了早期的认知基础。WHO在1984年提出“健康城市”主张，并在《渥太华宪章》（1986）和《健康城市：促进城市背景下的健康》（1986）中对“健康城市”的要素构成和目标状态作出了概念性描述。但健康城市建设的具体对象、边界、目标、方法、程序、保障和评价等内容并不清晰，缺少普适性标准和引导指南。因此，该时期的初步探索仅在少数几个地区开展，例如：加拿大多伦多健康城市运动和21个欧洲城市领导决议开展“健康城市计划”，并于1988年启动欧洲健康城市网络建设（当时被称为“欧洲健康城市项目”），开启了为期五年的第一发展阶段。这一时期，“健康城市”的定义得以明确，并颁布了相关指南（表1）。“健康城市”定义由WHO在1994年提出，而《健康促进词汇表》明确了健康城市包括村庄和城镇等多种形式的定居点，为建设实践指明了具体对象。与此同时，一系列相关指南构建了从目标设定到建设步骤，再到评估测度的流程范式，给地方实践提供了最初的技术支持。
表1 WHO发布的关于健康城市定义、标准和建设指南
相比于1980年代仅在少数地区开展，1990年代的健康城市建设实践拓展到全球许多地区。WHO成立了六个地区分支机构以共同开展全球实践。其中欧洲地区获得的成效最大，欧洲健康城市网络进入到了第二阶段（1993—1997年），该阶段有29个重要城市和13个国家内部的健康城市网络参与其中。然而，美洲、东南亚和非洲在内的地区更多地是在面临人口规模、基础设施和地形地貌等因素所带来的巨大挑战下，努力寻找健康城市的地方实践路径。另外，这一阶段，基础数据库得到了建设，为全球实践扩展提供了有益经验。1998年WHO发布了《城市健康档案：进程的回顾》，通过对15个城市建立的21个城市健康档案（city health profiles）进行分析，指出这些健康档案为健康促进行动提供了基础信息，成为政策制定重要依据，但仍缺乏对人们生活方式和社会公平等信息的收集与分析。2.3 2000年代：健康城市全球实践与健康影响评估开展进入21世纪，健康城市运动在欧洲和全球其他地区体现出不同的演进特点。欧洲仍然持续以地区健康城市网络和国家健康城市网络相结合的发展模式，先后经历了第三、第四和第五阶段，参与的城市数量显著增加（特别是西班牙、捷克、法国等）。然而，其他五大地区的WHO分支机构并未继续将促进健康城市网络和国家内部网络建设作为工作重点，仅通过健康城市联盟（AFHC: Alliance for Healthy Cities）的经验分享与交流等为数不多的途径推动健康城市发展【健康城市联盟由全球范围内的国家和城市政府、非政府组织、私营机构以及学术机构等多元主体共同组建，致力于积极分享健康城市的地方实践经验并寻求合作机会】。缺少完善的工作组织和评估反馈机制，这些地区的健康城市发展逐渐显现放缓趋势。在这一阶段，健康影响评估（HIA: Health Impact Assessment）逐渐成为一项重要政策工具被运用于健康城市规划和建设之中，进一步促进了健康理念的融入。HIA首先被引入第三阶段的欧洲健康城市网络，并在第四阶段作为工作核心予以推广应用。例如：在贝尔法斯特的尚吉尔庄园重建规划中，北爱尔兰房屋主管部门将研讨会、焦点小组和社区咨询作为HIA的重要方法，评估11个重建方案潜在的健康影响和经济结果，选定的方案有效解决了包括本地居民、工厂和军事集团在内的利益相关者之间的矛盾，为项目实施提供了保障；又如：赫尔辛堡市政府专业技术人员开发了一套本地HIA“筛选”工具，政府官员参与设定关键问题并明确参数范围，用于判断申请项目是否需要开展评估工作，极大地扩展了HIA的实践。2.4 2010年代：健康城市内涵拓展、规划实践持续推进与HIA深度应用2010年以来，全球许多城市将“提升公共健康水平”设定为重要发展目标，通过拓展对健康城市的认知、持续开展健康城市规划实践，以及架构健康影响评估理论模型并开展评估实践等举措，推进健康城市建设。（1）健康城市的内涵拓展。WHO进一步明确了“健康城市”的发展目标、路径以及能够起到积极作用的领域，同时充分考虑了其中的评价指标、老年健康、行动领域与目标等重要内容（表2）。另外，WHO欧洲分支机构突出强调，全球和地方在健康城市发展战略上需保持一致，并强化城市的节点支撑作用。
表2 2010年代WHO发布的健康城市重要相关文件
（2）健康城市规划实践持续推进。欧洲地区先后推进了第五、第六和第七阶段的欧洲健康城市网络建设，WHO在其中仍起到较强的组织领导作用，综合开展地区层面的网络建设并为国家内部健康城市网络的建构及相关实践提供技术支持。亚洲和美洲等地区的地方实践则缺乏WHO地区机构的统筹组织，多以规划为主导，例如日本大和市的《健康都市大和综合计划（2019—2028）》（2019）和美国洛杉矶市的《健康洛杉矶规划：总体规划的健康要素》（2015），且涉及的部门较为单一。同时欧洲健康城市网络日益关注城市建成环境对公共健康的影响。例如：格兰特（Grant）分析欧洲 健康城市网络第五阶段的调查问卷发现，158个研究样本中有35个反馈有开展“健康城市环境和设计”，规划主题包括健康城市规划、健康交通、健康城市设计和噪音和污染暴露等。在欧洲健康城市网络第六阶段（2014—2018年），注重了包括房屋质量、邻里设计、土地开发以及绿色空间等城市环境的营造。（3）健康影响评估已成为推动健康城市运动发展的重要工具。WHO在《欧洲健康城市网络第五期的评估总结（2009—2013年）》中构建了一个针对“健康城市环境和设计”的健康影响理论模型。该模型包括先决条件、评估对象、具体干预措施、生活方式的变化和健康影响五个部分。其中，先决条件包括领导力、意愿和策略、结构和进程等，是健康影响评估得以开展的重要基础保障。评估对象包括政策、方案和计划。具体干预措施旨在营造关怀和支持性环境，涉及多个层面。城市战略层面的干预措施主要为应对气候变化和突发公共卫生事件提供保障，例如面对经济全球化和人口流动的可能影响的响应；城市层面的措施包括健康城市规划和交通规划，前者强调将健康因素纳入城市规划全过程并制定政策保障，后者旨在促进非小汽车出行；邻里层面的措施包含健康城市设计（如增加文化元素，提高安全性、便利性和舒适性的空间设计）、住房和更新（如加强与城市交通系统的联系、提供更好的住房、增加绿色及开敞空间等）；地方环境（local environment）层面的措施与邻里层面类似，但更加关注社会交往和不同人群的需求。最后，该模型将分析在此关怀和支持性环境营造下居民生活方式和健康影响（包括疾病和健康公平）的结果。早期针对健康城市规划实践的调查报告显示，规划部门和公共卫生部门缺乏定期合作，也存在诸多违背健康的规划问题。随着健康城市概念与内涵的发展、建设实践经验的积累和政策制度的建立，城市规划在全球健康城市运动中逐渐起到重要且积极的作用。这些作用体现在政策、导则和规划编制三个方面。城市规划具有两种政策效力，它既是健康城市建设的指引工具，又是健康政策广泛推行的“催化剂”。WHO在多份文件中明确强调了城市规划是城市健康发展的工具，是一种通过中长期的城市环境营造而影响公共健康的方法；在包括应对健康挑战、处理健康利益和环境问题、分配稀缺资源、组织公众参与以及改善城市生活体验等方面具有重要作用，同时需要规划师与公共健康专业人士之间加强合作【相关文件包括《为了健康和可持续发展的城市规划——欧洲可持续发展和健康》（1997年）和《健康城市与城市规划进程：一份健康和城市规划之间联系的背景文件》（1999年）】。而城市规划与健康城市的紧密结合同时也促进了健康社区和健康交通的建设、自然的健康利用，以及跨学科规划教育理念的发展，实现了更为广泛的健康理念融入。同时，具有一定普适特征的规划设计导则有助于健康城市思想的传播和健康城市建设的全球实践。在30多年的全球健康城市运动中，导则先后表现为两种形式。其一，WHO组织编制了《健康城市规划：一个为了人们而规划的WHO指南》（2000年），提供了健康城市实践的早期范式，从规划设计对象、流程和政策支持等角度提出了全面的指导意见。该指南基于英国、意大利的城市规划师与学术顾问之间的合作，成为第一份关于健康城市规划的指导性文件；它强调城市规划对于大众健康和健康城市项目推进的重要性，提出了涵盖居所规划、邻里规划和决策制定与项目评估三个方面的健康城市规划导则，从宏观和微观空间两个尺度明确了规划设计的重要要素，并制定了相关政策和公众参与流程。其二，近十年来，一些国家和地方政府根据自身发展需求和城市特点开始积极编制相关规划设计导则，力求通过建成环境设计来促进居民体力活动，改善居民健康状况，例如《积极设计导则：促进体能活动和健康的设计》（纽约）、《设计一个健康的洛杉矶》（洛杉矶）、《设计下的积极：为健康生活设计场所》（美国）和《规划设计：健康社区手册》（加拿大安大略省）。这些导则提出了针对公共健康的规划原则和指标，提供了循证实践（evidence-based practice）的基础。最后，随着健康城市运动持续推进，将公共健康纳入规划编制内容的现象愈发明显，总体上表现出普遍性和循证性两个典型特点。在普遍性方面，不同类型规划都将“健康”作为重要目标以开展策略制定和空间设计。2011年美国规划协会（APA: American Planning Association）下属机构针对公共健康议题是否被纳入所有美国城市综合规划进行了调查，结果显示845份有效问卷中约31%的城市综合规划纳入了公共健康内容，成果表现为独立章节或融入其他规划系统之中（如土地利用规划、交通规划和开放空间规划）。另外，一些专项规划也正在欧美地区广泛开展，为相关规划编制及城市建设提供有力支持，例如《伦敦健康街道：优先步行、骑行和公共交通以创造一个健康城市》（2018）和《华盛顿州健康社区规划》（2014）。在循证性方面，基于证据的规划编制越来越受到重视。早期的融合方法主要是基于专业经验或设计导则，随着HIA引入健康城市规划领域，对规划方案（或现状环境）潜在健康影响的分析成为一种更加科学、有效的融合工具。西莫斯等在梳理分析欧洲健康城市网络（第五阶段）建设中的HIA应用实践时指出，HIA帮助卡迪夫城健康城市规划原则融入了地方发展规划。另外，APA在调查2004—2014年间350多份规划文件后发现，超过1/3的规划都使用了HIA工具，涵盖城市规划、政策和项目行动等。我国健康城市建设缘起于1989年启动的“国家卫生城市”项目，更加强调对居民健康影响因素（如烟草使用、健康生活方式、道路安全等）的关注。随着“健康中国”成为国家发展战略，健康理念和健康城市建设愈发受到城市发展决策者和相关研究学者的重视。2016年，我国确定了首批38个全国健康城市试点市，标志着国内健康城市网络建设正逐步展开。在科学研究方面，我国健康城市基础研究聚焦在建成环境对肥胖、呼吸健康和体力活动等的影响，相关研究结果为健康城市规划与建设实践提供了科学依据；一些研究学者通过梳理国内外健康城市建设实践，总结提出未来我国健康城市的发展仍有待促进全社会参与，强化跨部门合作机制并因地制宜地开展健康导向的城市规划。另外，跨学科的健康城市研究平台的成立促进了学术发展，为健康城市建设提供了科学指导，如2018年成立的中国城市科学研究会健康城市专业委员会。新出版的《中国健康城市建设报告（2019）》首次将城市规划作为重要章节，探讨健康城市规划在我国健康城市建设中的主要内容与实现路径。同时，我国健康城市推进存在的难点与挑战主要包括部门协作机制保障不足、可操作性不强等问题。在健康城市规划方面，我国主要依赖公共卫生部门，与其他参与部门之间的平行关系，带来协调整合的难度。在此背景下，全球健康城市运动提供的经验可包括重视城市规划的作用、推进HIA的应用以及深化部门协同等要点。首先，需要重拾城市规划保障公共健康的初心，明确其基础引领作用。《城市健康：释放城市力量，共筑健康中国》报告指出，中国的城市首先需要将健康融入城市规划和设计，然后再融入万策。目前健康城市理念融入我国国土空间规划体系的路径正被探索，哪些空间层面和相关内容应当考虑健康问题仍待明确，而WHO所制定的相关指南能为此提供一些思路。例如：《健康城市规划：一个为了人们而规划的WHO指南》提出了城市和邻里两个空间层面的规划重点。城市层面聚焦宏观层面的物质要素，如城市形态、土地使用和基础设施；而邻里层面则更多关注居民的使用需求与感受，空间尺度、居住混合、设施可达性和公共空间营造是重点。其次，HIA应成为促进健康与城市规划紧密联系的有效工具。早在欧洲健康城市网络第四阶段，HIA已成为发展的重要工具，在交通规划、土地利用规划、城市更新等方面取得积极成果。目前，我国卫生与健康委员会下属的中国健康教育中心已编制出版了《健康影响评价理论与实践研究》和《健康影响评价实施操作手册》，但在规划工作中尚未起到作用。面向我国国土空间规划的HIA，需要针对规划特征构建评估要素体系，从正面、负面和公平等多维视角提出能够直接指导规划设计干预的详细策略。在机制保障方面，目前我国卫生健康部门主导和部门职能壁垒的问题依然存在。国外采取成立协同部门、立法保障以及促进多元参与等措施以应对这些问题，取得较好成效。例如：荷兰制定的《公共卫生法》中明确了市政府在促进部门间协作和建立公共卫生联系中的重要责任；日本许多城市设立了健康城市部门或健康促进委员会，参与人员包括学者、医疗人员、健康促进人员、社区代表和当地企业代表等。从顶层设计出发，构建高效统领、部门协作、多方参与的运作机制，并制定相关支持性法规，应当成为保障我国健康城市建设有序推进的重要举措。30多年的全球健康城市运动在促进健康城市理念的传播、推进健康城市规划与建设以及拓展政策工具开发和制度建设方面取了丰富成果。我国健康城市建设能从中汲取包括重视城市规划的健康促进作用、推进HIA的应用和深化部门协同等多方面重要经验。目前，我国的城市数量已达672个【参见《中国城市发展报告（2018/2019）》】，2019年年末常住人口城镇化率达到60.6%【参见《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》】。未来我国健康城市发展需要积极加入到地区甚至国际健康城市网络建设之中，承担促进和引领地区发展的重任，大力推进国内健康城市网络建设。此外，2019年年末新型冠状病毒带来的疫情提醒健康城市的规划者和实践者，我们需要在考虑慢性非传染性疾病的同时，推进传染性疾病的预防和应急机制建设，通过研究与实践的紧密结合，构建适合我国城市的健康设计标准，建立健康影响评估机制，使健康城市规划成为构建高品质、高效率的健康城市治理模式的重要支撑。作者：蒋希冀，同济大学建筑与城市规划学院，博士研究生王兰（通信作者），同济大学建筑与城市规划学院，教授，博导。wanglan@tongji.edu.cn本文封面图片来自：https://www.pexels.com/photo/silhouette-of-person-jumping-beside-withered-trees-1192033/
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