面对新冠肺炎，我们还远不能对胜利即将到来过于乐观
上一篇文章面对新冠肺炎，我们已经真的已经可以高唱凯歌了吗？的要点再总结如下：
①迄今为止我们对于疫情本身控制的措施对于防疫本身很有效。
②但问题在于这种措施之不可持续性。以新冠肺炎的特性，可能松开就会立即反弹，但一直强压着经济与民生何以为继。换言之，以目前为止的高压手段所实现的效果从社会经济生活角度而言不具有长期的实践操作性。
③所以我们不能对胜利就在眼前过于乐观→就如同平静社区里突然闯进一大帮极为善于伪装隐藏的匪徒，杀伤抢掠无恶不作，社会不得不全力以赴甚至从其他社区抽调大量警力之后终于压下去。但我们的胜利必须在警力退去，社区能够恢复以往正常生活方式之后才能宣布一样。现在还不过是其中一个阶段而已。
④因此我们必须作好和SARS时代不同的两手准备：1.继续尝试赶尽杀绝，只要还有可能就不要放弃。2.默认新型传染病将会持久阴魂不散，为此做好长期的、兼顾经济民生，平衡感更佳的应对策略。
前一篇文章引用了钟南山的三月末四月前结束疫情的观点。现在看来这个观点越来越有钟南山替管理层安抚大家情绪，希望公众更加乐观积极的用意。这个角度当然很好，但另一头我们也要对比多方观点来看到现实的严峻→不仅美国CDC早就已经表态：新冠肺炎可能站稳脚跟，在一些社区反复产生疫情，而且隶属于美国国防部的大型生物医学研究机构Walter Reed Army Institute主管Nelson Micheal也刚刚召开记者会明确表示疫情可能会在下个冬天重来第二波，而到那个时候很可能新冠肺炎疫苗还来不及问世人间（若严谨遵循循证医学理念作开发的话，即便走快速通道处处绿灯，新冠肺炎的疫苗和药物的诞生时间也不得不以年来计算）。人们应该努力做好充分准备以应对入冬之后新冠肺炎的第二波疫情的暴发。
于是现在就开始讨论病毒长期存在的应对措施时间上完全算不上太早。那我们能做什么？上篇提到了长期疫情应对效果的KPI三原则：
①控制死亡率→尽全力压低死亡比例，尽量少死人。
②避免医疗资源耗竭→尽全力压低疫情曲线，减少病例数量集中于短时间内突然爆发造成求医挤兑，对医疗资源造成崩溃性的压力。
③经济民生的温存→疾病依然在人间的情况下，社会正常经济与生活所受影响降到最低。
来梳理一下。
控制死亡率这一点决定了上游措施特别是核酸检测是否有意义。因为即便核酸检测翻来覆去测试，真的查出了无数患者，筛查彻底程度高达全球第一，如果死亡绝对人数过多，就说明要么要么隔离措施跟不上以至于感染人数越来越多，推高了绝对死亡人数，要么查出来了很多人反而导致了医疗资源崩溃，要么就是两者兼而有之。在这样的场景下，彻底作核酸检测的意义宛如空中楼阁，更加倾向于一种自我安慰的行为艺术。
这一点上现在韩国问题很严重。韩国从一开始就为了安抚民间情绪、希望作出姿态让公众放心而把核酸检测做得非常彻底。对此韩国副总统洪南基强调，韩国有着优异的诊断能力，能够对确诊患者尽早进行治疗。一开始各国媒体也对韩国赞美有加。但是韩国真正交出来的作业并不乐观：到现在确诊人数已经超过6000，却依然还在不断蹿升，没有收敛的迹象。这也算了，问题是绝对死亡人数并没有因为广泛彻底的核酸检测和压下去，已经达到了42人，这其中有多达5例是在苦等住院机会的过程中，连核酸检测结果都还没有拿到手就已经死去的。这，就是韩国现在面临的危机：最前段的PCR核酸检测做得很用力，但后面根本接不上，医疗资源透支，用来接纳重症患者的病床在一些地区发生严重不足，该救的人救不了眼睁睁看着死去。韩国在一些方面已经非常近似武汉最艰难时期所面临的危机了。
同时，在广泛彻查的过程中，还有其他问题衍生出来，那就是彻查本身存在令疫情更加扩散的隐患：在一些检查站，检查人员做不到针对每一例检查对象更换防护服甚至只是更换手套的标准操作，因为数量实在太多，实在太耗时耗资源了。这对于疫情无异于火上浇油。更加糟糕的是，不仅有一旦得病对疫情防控损失最大的医护人员感染，而且强度极高的满负荷工作让他们中很多人濒临崩溃，以至于韩国CDC所指定的专门接受新冠肺炎患者的医院：位于庆尚北道的浦项医疗中心总共100名护士有16名集体辞职，医护资源短缺问题变得更加堪忧。而且，韩国副总统表示尽早诊断尽早治疗的说法在医学上完全站不住脚，甚至可以说是荒谬的：在发展为重症之前，是在家里静养还是在住院治疗对于预后毫无差异，甚至后者更加危险，因为院内存在交叉感染，甚至遭遇耐药菌背后捅一刀的风险，情况反而可能更加糟糕（跑去医院或者检测中心作检测其实也一样有很大风险：你去的时候可能根本没有感染，但你可能在那里才真的接触到了患者而感染，随后当时100%的阴性结果让你真正放心跑回家，感染了一堆身边亲朋好友）。。。
2014年，西非爆发埃博拉疫情。埃博拉的确疯狂，初期死亡率最高可达90%，平均也高达40%-50%。可是即便如此疯狂的疾病，其杀伤力也远不如医疗资源崩溃来得猛烈。当时，人们将所有的注意力全部集中到抗击埃博拉之上，医生、护士、病床等几乎所有资源全部集中用于埃博拉应对，结果导致崩溃——初始时核心疫区4个国家加在一起每天死于埃博拉的人数为4人，但同时却有14人死于拉萨热、114人死于肺结核、404人死于痢疾。后来埃博拉开始发力加速要人命，一年下来西非总计夺走人命10700余人，但因为医疗资源崩溃，光是疟疾就比上一年多死了11000人左右，埃博拉之外的各种传染病加在一起一年下来比埃博拉疫情之前多死了好几倍人。
韩国最大媒体中央日报尖锐批评政府对于新冠肺炎的彻查举措——
我们可能是一开始因为中国疫情的猛烈和初期的混乱而恐惧，结果从一开始就不分症状轻重，不分青红皂白地拼命彻查，完全没有对病床数量和医护力量作周全的考量。结果现在医院里常常有症状并不严重的患者每天吃掉医院的伙食，躺在本来为重症患者所准备的负压病房里，真正发展为重症的患者却连病床都搞不到只能在家里自我隔离等死。哪怕WHO盛赞韩国的做法，韩国也不可能做到中国那样程度的严格封锁与隔离，哪怕只是提一句『封锁大邱』，执政党报道官员也会被人赶出去，根本就没有完全保证居家隔离者或者疑似患者绝对不外出的办法......医护人员已经极端承压，这个状态还能持续多久？一场马拉松，怎么可以100米短跑来操作？！在美国和日本，核酸检测的条件很严格，必须连续多日明显热度+干咳等显著症状才符合检查标准，对此的确有阴谋论说美国总统为了即将到来的总统大选而消极隐瞒，日本政府为了即将到来的奥运会而消极隐瞒，但这些做法背后其实是有着合理逻辑的......↓
还有一个国家，在距离韩国10000多公里远之外拼命地做新冠肺炎的筛查，这个国家就是意大利。但按照疫情应对效果三原则，意大利交出的答卷更加不容乐观：不仅确诊患者人数仅次于韩国，而且更加重要的是花了这么多力气换来的效果很不好：最新死亡人数就已经飙升到了148人。对比韩国，意大利疫情应对效果可以说差得多，因为这个国家确诊人数还远远不如韩国，但死亡人数已经高达韩国的3倍以上。如果这样的状态维持下去就算真的成功做到了把意大利国土上每个患者都揪出来，意义又在哪里？当然，伊朗还要差，这个国家甚至连死亡人数都已经无法信任。
另一方面，因为传染病而死亡在公众心理上具有强烈的冲击力，会让普遍感觉恐慌与绝望，强烈挫折着社会整体的信心。本质上恰如股市，一个社区乃至一个社会是否能够维持冷静稳定的一大前提是信心，而未必一定是其所处的真实状态。因此强力控制死亡人数，是疫情应对时的重中之重。控制死亡还有一个巨大意义，那就是科学技术在不断推进，尽可能压低死亡，就等于为后来出现的疫苗和药物赢得时间上的缓冲，让更多的人更有希望不被死神带走。
基于死亡人数控制这方面，目前全世界可以说做的最好的国家有德国、新加坡和日本。德国已经确诊577人，到现在一人不死。新加坡确诊117人，至今不让一人离开，日本确诊381人，死亡6人。这里要提及的是，恰如韩国中央日报所指，日本到现在为止表现越来越明显的疫情应对思路是不作积极筛查，而是基于『传染本身无法绝对扼制』的思路希望以退为进，坚守尽可能压低死亡人数和不让医疗资源崩溃，同时温存经济民生的三原则。基于日本现在全国都星星点点出现的病例，的确完全有理由猜测日本实际上的感染人数应该已经远超日本政府所公布的患者人数，这可以说几乎是事实了。考虑这个背景，目前日本把死亡人数压低到6人的确是不容易的。
也正如同韩国报纸所引用的阴谋论：日本是否为了奥运会还能如期举行而刻意隐瞒着新冠肺炎患者人数？我认为这根本不可能——道理已经在之前的文章里反复提及过：如果患者人数真的已经失控，那么流行病学统计里一定会出现明显偏差、医疗机构里的临床报告一定会有明显线索，更加重要的是：其他一切都还可以隐瞒，但死亡是最最刚性、最最难以隐瞒的事实，特别是在日本媒体和公众眼睛雪亮、平时就对政府抱怨个不停、骂个不停的国家。如果胆敢为了奥运会而隐瞒，那么以新冠肺炎的高度传染特性，巨高的感染人数将绝对不可避免地导致巨高的死亡人数，没有隐瞒的余地，根本不需要几周时间安倍的整套班子就可以垮台了。在几周前的2月18日到23日的6天时间里，日本核酸检测人数仅仅只有韩国的三分之一不到，而日本还是全世界中国之外疫情发展最早的国家之一，一时间不仅全世界纷纷指责，日本国内也阴谋论四起，认为日本为了让数字好看而估计不给国民核酸检测的机会。但疫情之中唯有时间能够证明一切，这两天有投资观点认为日本之所以开始了一轮日元的猛烈升值，原因之一是等到公众把黑盒子揭开之后，才发现日本至少到目前为止交出来的答卷真的不算差，因此认为若未来全世界走向大瘟疫期的话（pandemic）的话，日本可能会成为一个相对安全的港湾。
日本为什么到目前为止可以做到这样？或者说日本为什么会这样做？
这一切不会是无缘无故的。首先关于日本为什么这样做？11年前的2009年，日本有过相关经验教训。2009年，在被WHO认定为pandemic的全球H1N1猪流感疫情中，日本公众在恐慌中纷纷涌向医院去挤兑医疗资源。当时光是在冲绳这样的小地方就有数万人跑进医院，医疗资源瞬间崩溃，同时引发医院内交叉感染和社会恐慌等一系列后果。床位是关键：按照当时日本的指定传染病医院收治能力，全国一共只有1800个病床，远远低于挤兑时候蜂拥而来的人流数量，完全就是瞬间躺倒的节奏。但最初的一些问题经过调整之后，最终日本表现还算可以：WHO表明被疫情横扫的国家中，日本住院率和死亡率双双居世界主要国家中的最低水平：每10万人口死亡2.9人，而美国是3人，巴西8.8人，澳大利亚22.5人。2009年经验让日本印象深刻。
其次，还有不少因素共同成就了日本这一策略倾向：
①只要不发生挤兑，日本医疗资源相对丰沛。
②国民保险制度让个人负担较少。
③传统文化习惯上人与人之间忌讳密切接触：不习惯握手、贴面礼、频繁拥抱亲吻等等人与人之间肢体密切接触的举动。
④即便疫情之外的时期日本也比较注重公共场所的清洁消毒（有时候比较过度而有害，一些中国游客表示到了日本之后会发生皮肤过敏瘙痒现象，原因之一可能是公共场所使用的清洁剂或消毒剂）。
⑤一有不适就会比较积极地佩戴口罩，甚至没事也戴口罩，压低了向他人传病原的风险。
⑥公共场所如地铁中喜欢保持沉寂，较少说话，减少了呼吸系统传播病原的风险。
⑦公共场所具有日本特有的属性，譬如到处存在的自动门（很显著减少了触摸门把手的频率）以及到处存在的厕所里自动出水的水龙头，都可能扮演者低调却显著的防疫作用。
↑日本厚生劳动省公布的核心疫情应对思维模式，就是以退为进，控制死亡、压低疫情曲线、避免出现爆发式的集团感染，避免医疗资源崩溃造成严重的社会后果。
这些因素，在这一次疫情里应该同样有着积极的防疫价值。再加上日本的医疗资源，可能是本次日本没有抄其他国家作业，而是尝试以自己判断的方式面对疫情的比较低调隐性，却也比较重要的一大原因吧。顺便提一句：下图是OECD列出的各国每1000人口拥有病床的张数。日本目前是世界第一，每千人拥有病床13张。
所以每个国家根据自己的实际情况、能力底气、文化传统、国民性格等等都会有自己的解决方案。想要抄作业不仅很难，而且很可能并不适合。一些国家可以靠外力，还有一些国家能够凭内功，各有自己的看家本领、家家也都有本难念的经。
美国目前看来本质上也是这个操作思路。但美国面临一些额外挑战，譬如医保覆盖不均衡，医药费对一些人群而言实在太贵。不积极对全民进行核酸检测或许还有道理，但核酸检测费用高达23000元人民币左右的天价会导致另一个极端严重风险，那就是明明亟需核酸检测的人群得不到检测，为了节省下来天价医药费而硬生生熬着耗着就是不去医院或者检测中心检查，结果造成社区内严重的集团感染。为此美国现在一些州也在努力改善情况，让更多有需要的人能够获得检测，甚至还有一些牛逼的名校表示自己开发检测工具并尽快上市，来弥补绝对检测资源的不足。
但日本，也绝对没有到了可以高枕无忧的地步。客观而言，日本的应对方案背后有其合理的思路，然而面对全新疫情，日本模式本质上也是险峰间走钢丝的节奏，高度依赖国民的自觉克制、自利利他、医疗力量的尽职尽力，以及还有：运气。很多不确定因素中只要有几个同时转向不利（譬如就算国民总体自觉，但就是有人违反规定不好好在家自我隔离跑出去等等，这个问题在概率上很难避免），就有可能坠向通盘皆输的结局——感染人数集团性爆发式上升、医疗资源崩溃瘫痪、人员大量死亡、社会陷入恐慌，这些场景绝对不是不可能在日本出现。而且日本若一旦出现这个局面，死伤完全可能会更加惨重，因为日本全球第一的老龄化国家，而这个病很大程度就是冲着弄死高龄人群而去的。所以日本到底最终会走向何方，很值得密切关注，而这一点唯有疫情真正消退之后才能回顾和复盘，恰如对中国模式那样地从日本模式中总结成败。但到目前为止，日本在核心KPI要素上做得不算差。
说完了控制死亡和避免医疗资源崩溃，未来若疫情无法完全消灭，经济民生上应该怎么做？我想下面三点非常关键：
①管理不可以过度极端。
②管理不可以一刀切。
③管理必须根据具体情况精细化。
日本厚生劳动省发布的最新流行病学研究成果显示（当然未来还需要进一步考察和深入研究，不能直接当做最终结论来看），新冠肺炎75%-80%的患者并不会感染其他人，同时所谓的超级传播者（super spreader）比例也非常非常低，真正诱发集团感染的是换气状态不佳的封闭型空间。目前日本国内的散发式小型集团感染为主的状态，一定程度上是一种作证，因为如若不然，假如所有患者疑虑均等感染，或者超级传播者相当程度存在的话，日本早已星火燎原，毕竟死亡人数绝对不会说谎。
而这一点，反过来就说明了一种应对的契机：对环境特点与属性进行精细化分析有利于作出更有平衡感的决策。同样是公共场所，什么地方不可越雷池半步，哪些地方可以相对放松，就有机会差别化处理，进而就可能不用一刀切地一律对待，经济民生就能得到更好的温存。现在看下来健身房、桑拿房、电影院、自主餐馆等场所属于相对高危场所（参考阅读：我们会不会严重低估了新冠肺炎通过接触传染的风险？），而地铁等场景可能风险并没有我们想象得那么大，因为地铁里虽然可能比较拥挤，但是地铁里人与人之间常常不太说话（这两年北上广深地铁的确越来越安静。。。）而且不会长时间停留（就算你长时间停留别的乘客也已经下车），多数人员共处的环境里尽可能闭嘴看来是很有价值的防疫措施。
这些细节是否有可能进行借鉴？其实中国也完全可以进行这类精细化的流行病学分析研究，恐怕只是因为最初疫情失控实在太猛烈，没有机会做这类调查，我个人也很期待接下来疫情慢慢稳定的中国也启动这方面的调研解析，因为这对接下来第二阶段里经济民生的保护可能很有价值。
还有就是人群里可能也应该精细化管理，譬如不仅喜欢聚会而且喜欢聚会时高声谈笑歌唱与亲密肢体接触的年轻人可能有必要提高这方面的意识，有可能作一些很小的改变就能获得巨大的防疫收益。
在疫情抗击第一阶段，我们通过强力压制把疫病猖獗的势头硬生生地压了下去，这一点的确是我们擅长之处且极端有效，这毫无疑问。但站在分歧路上的这个阶段我想我们可能应该尽快开始下一步的精细管理，而这一点我略有担忧，因为我们的优势恰恰反过来也可能是我们的劣势：我们可以做到集中力量于一点做得很彻底很坚决勇往直前，但一旦到需要充分考虑平衡感的妥善掂量阶段，我们可能会表现出过于粗放的倾向，导致要么疫情压下去经济民生顾不上，要么经济民生稍想放开疫情控制又忘记在了脑后（前段时间看到江西稍有放开之后公众蜂拥挤向市场的场景我看了有点担心）。这可能是下阶段面对的最大课题吧。
最后作为个人，我相信借疫情改变思维，放弃零风险心理习惯可能会比较有益。零风险偏执会让我们容易陷入恐慌焦虑、瞻前顾后、犹豫不决，可能会非常影响社会生活的恢复。我们不应该一天到晚研究去了菜场要注意什么、上个厕所是否要带手机、以及病毒粘在门把手上到底可以活几天这类琐碎，而是真正做好勤洗手、没必要则尽量少去公共场所等个人防护措施就可以告诉自己：这已经足够足够。上个街总觉得周围都是无症状患者，这会让自己心力交瘁甚至长久之后可能引发心理疾病，始终处于紧张状态对于健康也是伤害。如果口罩是个social norm要遵守那没问题，戴上之后别人开心自己也舒服，但没必要继续深究，譬如是否非要一个N95，因为如果N95都必要那么为什么不需要护目镜呢？难道病毒不会飞进眼睛？为什么不需要防护服，假如病毒可以在无生命表面存活九天的话？这样的思维模式无穷无尽、但却毫无意义。
正确地警惕，而不是无端的恐慌，是面对疫情的长期心理准备。在良好的思维模式下，我们每个人总能找到与狼共舞，同时让自己尽可能舒适的那个平衡点，社会生活也能更快恢复，更接近疫情之前的状态。
我个人比较喜欢那个勇闯钻石公主号的传染病专家岩田健太郎的一句话：『如果我们是要跑一场马拉松的话，就不应该在一开始耗尽了体力』。让我们一起共勉。