协和医生说 | 新冠疫情下，血液系统肿瘤患者的防护与治疗

新冠病毒在全球流行已有三年，存在多种变异株，目前的流行变异株为奥密克戎(Omicron) 亚型。该亚型毒力较前减弱，但传播力强，高龄、具有基础疾病的人群在感染后仍有较高重症、死亡风险。血液系统肿瘤患者因为血液肿瘤本身，或是抗肿瘤治疗，普遍存在免疫缺陷状况，更是新冠病毒感染后的重症、死亡高风险人群。面对新冠病毒，血液系统肿瘤患者有哪些需要注意的事项？我们特别邀请北京协和医院血液内科张炎副主任医师作简要介绍。

血液肿瘤患者感染新冠病毒的

预后和临床表现

血液系统肿瘤患者感染新冠病毒后，其临床症状与普通人类似，包括：发热、咳嗽、咽痛、肌痛、呼吸困难等，部分患者出现腹泻、呕吐、纳差等消化道症状。因发生重症风险较高，建议患者每日监测体温、临床症状等，若持续存在咳嗽、咳痰症状或出现呼吸困难，应及时就诊，完成胸部CT等检查。因部分患者同时接受抗肿瘤治疗，应按照随访计划，定期完成血常规、肝肾功能等治疗相关不良反应监测。

      血液肿瘤患者的

新冠疫苗接种和个人防护

大规模接种新冠疫苗，建立群体免疫屏障，是有效防控新冠疫情、降低重症率和病死率的重要措施之一。目前我国批准附条件上市或紧急使用的新冠疫苗主要有三大类，分别为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗和重组亚单位蛋白疫苗。灭活疫苗在我国使用较多；mRNA疫苗在国外应用较广泛。不同疫苗的有效率接近，鉴于灭活疫苗的安全性特点较为明确，既往同类型疫苗较多，建议我国血液系统肿瘤患者优先选择，重组亚单位疫苗也可选用。

虽然血液系统肿瘤患者对新冠疫苗的免疫应答总体低于健康人群，即使产生了疫苗应答反应，发生突破感染的风险也要高于正常人的1.3倍，但疫苗接种仍然降低了血液系统肿瘤患者的重症率和死亡率，在不影响原发病治疗的前提下，应鼓励符合接种条件且无禁忌证的血液系统肿瘤患者接种疫苗。

（1） 应接种的患者：完成治疗1年以上且处于疾病完全缓解状态、病情稳定的血液系统肿瘤患者。

（2） 可接种的患者：完成治疗3个月以上、病情稳定的血液系统肿瘤患者；自体造血干细胞移植3个月以上、异基因造血干细胞移植和细胞免疫治疗（如CAR-T）结束6个月以上, 且中性粒细胞和淋巴细胞计数恢复、原发病稳定的患者。

（3） 对于下列情况，可选择合适时机接种：未治疗的新发惰性血液肿瘤患者，在病情允许的情况下，可考虑先接种疫苗再启动抗肿瘤治疗。若血液肿瘤患者在治疗间歇期接种，应处于疾病稳定状态，且外周血中性粒细胞计数≥1.0×109 /L及血小板计数 ≥50×109/L。

（4） 对于既往确诊感染过新冠病毒的血液系统肿瘤患者，接种疫苗有可能降低再次感染风险，新冠治愈6个月后可接种。

（5） 异基因造血干细胞移植前或CAR-T 细胞治疗前接种过疫苗的患者，移植或CAR-T细胞治疗6个月后需适时重新接种疫苗。

血液系统肿瘤患者如有以下情况，不宜接种新冠疫苗，包括：疾病尚未控制、正在强化疗过程中、正在接受抗B细胞治疗、异基因造血干细胞移植后6月内，或移植物抗宿主病(GVHD) 。

做自己健康的第一责任人，血液系统肿瘤患者也要严格执行各项感染防控常规措施，包括手卫生、佩戴口罩、保持社交距离、房间通风等，尤其要注重自我隔离，避免聚集。

感染了新冠病毒的血液肿瘤患者

如何开展治疗

对于感染了新冠病毒的血液系统肿瘤患者，如何选择血液病的治疗时机，是个复杂的问题，需要根据每位患者的情况作个体化分析，决定化疗与抗病毒治疗的时机和先后顺序。一方面应根据血液系统肿瘤的类型，决定化疗是否必须尽快开始：如惰性非霍奇金淋巴瘤进展较慢，可择期开始治疗；急性白血病进展迅速，应尽快开始化疗。另一方面，全身化疗会严重抑制自身免疫功能，导致已有新冠感染加重，进展为重症，甚至危及生命。

1

化疗前进行核酸检测

 因化疗可能导致新冠感染加重，建议在化疗前48~72小时内进行核酸检测，明确有无新冠感染。

2

关于化疗

对于新冠感染无症状患者，若血液系统肿瘤尚未控制，延期化疗不是必须的，但需充分评估化疗不良反应、预期毒性、血液病进展风险等。

3

关于细胞治疗

无论是造血干细胞移植还是CAR-T治疗，整个治疗中均有极强的免疫抑制治疗，若患者存在新冠感染，均建议推迟细胞治疗。可推迟14~21天，待症状消失。若原发病进展迅速，必须细胞治疗的患者，也推荐连续两次核酸检测阴性后，再开始细胞治疗。

4

关于靶向治疗

JAK抑制剂、BTK抑制剂、来那度胺、酪氨酸激酶抑制剂可继续使用。

5

针对新冠的治疗

针对新冠的治疗，在感染新冠病毒的血液系统肿瘤患者中非常重要，应按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》进行治疗，包括抗病毒药物、抗炎药物、中药等。但需格外关注抗新冠药物与化疗药物之间的相互作用。比如很多血液系统肿瘤患者，特别是移植后患者会应用到mTOR受体抑制剂（环孢素、他克莫司、西罗莫司等），这类药物与奈玛特韦/利托那韦存在药物相互反应，用药前应停药或减量，并监测mTOR药物血药浓度。

6

减少去医院次数

可通过线上诊疗、电话访视等形式进行随访，减少去医院次数，降低感染风险。

作者介绍：张炎

北京协和医院血液内科副主任医师，中国免疫学会血液免疫分会副秘书长、中国医药教育协会淋巴瘤分会委员。主持和参与国家级、省部级、院校级课题多项；设计、参加国际、国内前瞻性临床研究20余项；在EHA、ASH等国际会议上介绍协和经验。在《新英格兰医学杂志》等国际、国内期刊发表论文30余篇。

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图片/自网络

编辑/严晓博

主编/陈明雁

监制/吴沛新