张嘉玲 | “晋升锦标赛2.0”：地方官员缘何着力扩大医疗卫生服务？
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地方官员缘何着力扩大医疗卫生服务？
导 言
改革开放后，中国政府对经济增长的重视远高于对社会保障的关注，但为什么自21世纪以来，中国的医疗保障供给显著扩大？此前的研究将中国社会福利发展滞后的原因归结为传统上执着于将GDP增长目标作为干部晋升的主要标准，也就是“晋升锦标赛”。在最新一项研究中，牛津大学张予曦(Yuxi Zhang)则认为，随着中央政策的调整，卫生保障成为地方的优先任务，并作为干部考核制度的“硬性目标”。因此职位竞争迫使地方干部大力发展医疗保障制度。通过阐述技术官僚的关键作用，本文创新性地引入了“晋升锦标赛2.0”模型，强调政治行动者之间知识-权力联盟。通过调查医疗保障扩张的案例，阐述了政策变迁背后的地方政治。
01
研究问题
学界经常用“晋升锦标赛”来解释中国地方政府一味重视经济发展，忽视社会福利供给的行为。在中国财政分权的结构下，地方政府必须自给自足为社会福利提供资金，而正是因为他们从中央政府获得的财政转移与他们的支出负担所表现出的明显不相称，地方政府往往对社会福利的发展兴趣不大（Park,Rozelle, Wong, & Ren, 1996）。各地“因地制宜”进一步加剧了这种不情愿。“因地制宜”赋予地方相当大的自主权来解释和明确中央政策的要求（Heilmann,2008），可以有选择地采取行动。研究还阐明了地方领导人福利不合作行为的微观基础。因为干部晋升的标准主要依据当地经济的增长，所以领导人往往对经济发展的目标更为热情，社会发展的目标则是次要的（Chen, Li,& Zhou, 2005; Ping & Bai, 2006)。
因此，令人困惑的是，中国各省建立了更为慷慨的社会保障政策，以保障老年人口收入、满足高质量、负担得起的医疗保障等方面的需求。例如，1998年至2007年，在卫生保健领域建立了基本医疗保险制度。令人印象深刻的是，与1998年仅有5％的人口被公共医疗计划覆盖相比，2011年社会医疗保险覆盖率达到接近全民覆盖水平（Li, Malik, & Hu, 2017）。特别是从20世纪末到2010年，各地在陆续提高社会医疗保险覆盖面的同时，也在积极为几亿外来务工人员扩大福利，在传统上，这些外来务工人员在务工城市得不到社会保障。参加务工所在地的社会医疗保险能够及时报销，且比留在家乡更经济实惠。此外，外来务工人员和家庭成员现在可以公平地获得免费的基本公共卫生服务。通过将外来务工人员融入当地的医疗体系，当地政府展现出减轻外来务工人员福利歧视的意愿，并努力实现更高程度的平等。
（图片来源于新华社图片）
这种向大幅度发展社会福利的转变是如何成为可能的？本文所要解决一个重要的问题是，非专业背景的地方领导如何评价和解读职能部门专业性较强的工作目标任务，相应的评价指标，以及绩效所反映出来的职能部门领导和技术性官员的能力。许多学者关注意识形态转变，支持更广泛的社会平等（Howell & Duckett, 2019;Leung & Xu, 2015）。然而，很少有学者研究中央层面的改革意愿如何以及在多大程度上影响了地方行动者的行为。本文通过分析多层次政治行为体之间的相互作用及其推动政治选择变化的机制来回答这个问题。
现有文献将“晋升锦标赛”比喻为地方领导人对经济政策的热情与对社会政策的冷淡态度并存的激励机制（Lü &Landry, 2014; Zhou, 2007)。理论上，经济和社会目标都可以纳入评价标准。但在实践中，社会政策产生长期效益，明确单个领导者的贡献并给予相应奖励是不切实际的。相比之下，经济发展直接反映在GDP数据上，能够给地方领导得到可靠回报的希望。因此，经济目标排挤了社会政策目标。晋升竞赛模型呈现出一种二元含义：经济政策的增长和社会政策的停滞。
面对社会政策得到大幅度发展这一令人困惑的趋势，本文认为，福利政策大幅度发展正是通过抑制福利政策发展的同一机制启动的。通过对晋升标准的修改，中央政府促进社会平等的思想转向了地方层面。干部考核中经济指标的重要性下降，促使地方行动者将更多的注意力和资源导向社会政策的发展。此外，与现有文献中对专注于领导者的作用相比，本文发现技术官僚的作用是解释这一主题的关键。知识和权力的分离促使职能部门技术官僚和地方领导人结成联盟。职能部门技术官僚协助地方领导人有效管理高度专业化的政策部门，而地方领导人则遵照部委制定的政策目标促进地方干部。
02
理论路径
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周黎安提出“晋升锦标赛”(Zhou，2007)，利用晋升锦标赛模型研究省级领导之间激烈的晋升机会竞争产生的压力如何激励他们遵从中央政府发布的经济发展标准。定义评估标准和做出晋升决定的高层领导被称为裁判，而努力超越其他领导的地方领导则是运动员。裁判经常使用排名表来衡量当地领导人的相对表现。排名是基于一组明确定义、可衡量和可比较的指标。理论上，标准包括多种指标，但所谓的硬目标或强制性目标的权重远远大于软目标或预期目标。这些目标形成了上下级政府之间的责任契约。无论候选人在完成其他软目标方面表现得多么好，没有达到硬性目标的候选人将被立即淘汰出晋升比赛。
改革开放后的几十年里，ＧＤＰ指标一直主宰着锦标赛的晋级。省级领导对晋升的追求已经转变为他们对地方经济增长的唯一关注。实证研究也证明了经济绩效与省级领导向上流动之间的因果关系（Chen et al., 2005;Choi, 2012）。Zhou(2007)进一步表明中央政府直接控制着省级领导之间的竞争。中央政府将管理市级领导的任务委派给省政府等等。在向低层政府引入晋升锦标赛的过程中，政策目标“层层加码”。例如，如果一个省级领导竞争一个中央级别的职位，他的理性选择应该是把绩效压力向下传递。
为了评估晋升锦标赛是否适用于解释意识形态转变背景下社会政策部门的地方行动者，本文期望在实证数据中发现以下模式。首先，在中国为外来务工人员提供医疗保障服务的过程中，社会均等化被纳入影响各级行政干部晋升前景的评估标准。第二，运用目标责任书、硬指标和排名表等行政手段组织考核地方干部。第三，向外来务工人员提供医疗保障方面的目标呈现“层层加码”的现象。因此，本文认为在名义上的跨地区晋升锦标赛的基础上，地方技术官员面临着真正的晋升锦标赛，这影响了他们的晋升机会；因此，他们有足够的动力去做好工作。
在解释了不同行动者之间的关系之后，本文进一步论证，在晋升锦标赛2.0模型中，地方领导人和地方技术官僚都是运动员，尽管他们分别参加两个平行的锦标赛。在省级领导晋升赛中，他们争夺的是国家领导——裁判的赏识。在另一场比赛中，省级卫生官员努力给他们的裁判，即省级领导留下深刻印象，尽管标准是由技术官员制定的。通过地方领导对当地技术官僚施加压力，这两项平行的锦标赛相互协调，激励地方协同。
03
实证证据
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1.实证方法
本文利用各种形式的证据来评估晋升锦标赛2.0模型指是否在大力发展医疗保障的情况下存在。本文利用报纸档案来追溯评估标准的变化。这篇文章并不认为报纸的内容是对现实的准确反映。然而，由于文件和报纸是中国政策沟通和宣传的重要手段(Shambaugh, 2007)，它们是观察价值观和政策实践传播的良好平台。为了理解政治行动者的行动逻辑，本文的研究者还采访了国家卫生和计划生育委员会NHFPC（部级机构）、人力资源和社会保障部、省级和市级政府的卫生官员，以及国内外机构的学者。
2.干部考核标准变化
自2003年十六大以来，中共中央组织部出台了一系列体现“科学发展观”要求的地方干部综合考核制度。为探究这些变化对地方晋升锦标赛机制的影响，本文在中国知网(CNKI)重要报纸全文数据库中，以“干部”、“考核”、“政绩”为主题词检索到231篇，展示了地方干部晋升锦标赛硬目标的变化。显然，经济增长不再是唯一或最重要的标准。相比之下，大量文章强调综合评估，在环境保护成为一个经常讨论的硬性目标的同时，社会福利和社会稳定在2002年到2016年期间也获得了相当大的分量，这两者都更加重视通过报纸进行的政策异化，而不是追求经济增长。国家领导人也在许多重要讲话和文件中明确表达了对福利问题的日益重视。鉴于国家领导人已将相当大一部分注意力转移到社会福利上，干部考核标准也作了相应调整，本研究想知道这种变化是如何转移到地方一级的，并在医疗改革中激励地方行动者。
3.为卫生官员创建一个晋升锦标赛
在追踪外来务工人员医疗保障发展的过程中，研究人员从CNKI核心报纸全文数据库中提取了以“流动人口”或“农民工”、“医保”或“医疗”为关键词的新闻文章。搜索结果为677篇文章。在追踪外来务工人员医疗保障发展的过程中，研究人员从CNKI核心报纸全文数据库中提取了以“流动人口”或“农民工”、“医保”或“医疗”为关键词的新闻文章。搜索结果为677篇文章。2003年发表了第一篇关于扩大医疗保障的新闻文章。2006年是中国医疗保障大规模发展的里程碑。劳动和社会保障部（MLS）制定的目标数字在推进政策向所有省份扩张方面发挥了关键作用。2006年5月16日，劳动和社会保障部发布了一份《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动》的通知。在这份文件中，劳动和社会保障部设定的目标是，争取到2006年底农民工参加医疗保险的人数突破2000万人。2000万的国家目标被32个省级政府分解分享（MLS, 2006）。不久，32个省中有27个省公布了工作计划，详细说明了他们计划如何实现劳动和社会保障部制定的目标。有明确的证据表明，在社会政策领域中，晋升锦标赛模型所规定的模式，包括使用硬目标和目标责任书，以及沿着行政阶梯“层层加码”的政策目标。
4.知识-权力联盟
在典型的晋升锦标赛模型中，地方领导与其他地区的领导直接竞争。然而，当晋升锦标赛机制被引入社会保障政策领域时，动态发生了变化。国家卫计委为各省卫生官员组织晋升锦标赛。虽然中央技术官僚为地方技术官僚制定了游戏规则，但地方领导却将区域间名义竞争产生的微弱压力转化为同一区域内部门间激烈竞争的强大压力。虽然中央技术官僚为地方技术官僚制定了游戏规则，但地方领导却将区域间名义竞争产生的微弱压力转化为同一区域内部门间激烈竞争的强大压力。除了需要填补评估地方技术官员的信息空白之外，地方领导人遵守部委制定的规则的动机也来自于对自身晋升前景的考量。如前所述，他们希望在社会政策问题上胜过竞争对手。他们支持扩大社会保障的动机也来自维持社会稳定的压力。
04
结论
虽然中国现有的福利政治理论预测了福利地方主义和地方官员对扩大社会保障缺乏兴趣，但本文发现医疗保健领域的政策扩张趋势显著。然而很少有研究对中国的多层治理结构中有效执行福利扩张的中央命令的政治进行研究。在解决地方干部服从社会福利发展这一难题时，本文发现，改革开放初期地方领导推动经济增长的激励机制，在社会政策领域得到了效仿。
本文着力于考察在这一历史趋势下，医疗卫生领域目标对地方主要党政领导和职能部门官员的约束和激励作用。关于“晋升锦标赛2.0”要强调两点：一是对地方主要领导和职能部门技术型官员分别适用的两种晋升锦标赛在参与角色上有重大不同。二是对于技术官员所参与的“晋升锦标赛”的裁判来说，当地主要领导往往不是医疗卫生行业的专家，因而需要克服相当高的专业技术和信息壁垒。
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当采用原有机制对地方技术官员进行激励时，地方领导人和地方技术官僚在各自的竞争中都发挥了运动员的作用。地方卫生官员不面临来自其他地区同行卫生官员的强大竞争压力。然而，他们受到来自同一地区其他部门的技术官僚隐性而激烈的竞争的压力。在部级权力逐渐弱化的情况下，晋升比赛机制的激励作用只能依靠地方领导的力量来实现。对于地方领导来说，多职能部门技术官僚的管理责任要求他们将考核任务委托给相应的部门，尊重部门提供的信息。此外，来自中央和基层的巨大压力迫使地方领导人通过微妙的晋级比赛将压力普遍化到地方技术官僚。通过这种方式，中央层面的意识被传递到地方层面，并影响到领导人和技术官僚的政治选择。从领导到技术官僚的压力将这两个平行的晋升比赛联系在一起，共同促进了中国医疗保健的扩张。
本文通过调查大力发展卫生保障的情况，阐明了决策需要高水平的专门知识和部委权力薄弱的政策领域的发展情况，这是许多社会政策部门以及其他部门的共同特点。尽管晋升锦标赛2.0模型有可能应用到其他策略领域，但应该注意的是，它的通用性是受条件限制的。在部门和地方部门之间的垂直关系很强的部门中，晋升锦标赛机制对地方各级干部决策和行为的激励作用有待进一步研究。
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