官方发文，禁止公立医院药房托管？！严打变相“以药养医”！
作者 | 雷公
来源 | 健识局（jianshiju01）
全文2612字，阅读需要5分钟
近日，一份《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》文件在业界流传，落款单位为：上海市卫生计生委。(翻至文末，看《通知》全文)
▲ 来源：药事网
《通知》指出：公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。
这意味着，上海卫计委官方表态：禁止公立医院开展药房托管。
不过，健识君尚未在上海卫计委官网上找到这份《通知》。业内人士认为，作为全国第三大医药市场，上述文件若正式印发执行，将影响约1500亿医药市场。
在国家大力推动“医药分开”的背景下，药房托管暴露出诸多问题，衍生出变相的“以药补医”。而上海市卫计委日前正同相关部门，遵循“针对性、具体化、可操作、可追责”原则，面向全市各医疗单位推出治理医疗乱象“1+7”规定。
上海市纪委监委有关负责人表示，上海市将进一步加大对医药卫生行业的不正之风和腐败问题的查处力度。
业内普遍认为，若政府明文禁止药房托管，那么托管费就极有可能涉嫌商业贿赂，而且属于单位受贿；但在目前政策不明朗的情况下，各地都有公立医院，甚至三甲医院探索药房托管，有打“擦边球”的嫌疑。
优化模式
切断药品与医生的利益关系
《通知》指出，各级医疗机构应根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，配备和提供与药学部门工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施。
三级医院统一设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室，在积极开展药学业务工作的同时，进一步加强药事管理相关工作，探索将药学部纳入医院职能部门管理范畴；
二级医院及社区卫生服务中心设置药剂科；
其他医疗机构设置药房。
医疗机构药学专业技术人员应按照国家及本市有关规定进行配置。落实国家对医疗机构药学部门的基本要求，完成《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中对药学部门的分区布局、人员、房屋、设备设施、规章制度的各项要求和指标。
探索开展门急诊药房、住院药房和静脉集中配置中心等的标准化建设。要坚持公开、公平、公正和透明的原则，实施医药分开、破除以药补医机制，认真评估药房供应链优化合作模式，使其符合国家相关法律法规，切断药品收入与医疗机构及医生的利益关系。
此前，据“上海药讯”报道，上海市第六人民医院副院长陶敏芳表示，随着药品零加成制度的执行，医院用药受到明显限制，部分医院选择将药房托管出去，导致药事工作被削弱。
▲ 上海市第六人民医院副院长陶敏芳 来源：上海药讯
“医院领导应该重视药事管理工作，确定药事绩效考核指标，发挥药剂科在医院执行DRGS制度中的结余作用；临床科室应主动依靠临床药师指导合理用药；药剂科应转变药学服务模式，提升药学服务能力和科学管理能力，保障临床规范用药。”
火爆的药房托管
上市公司竞争愈演愈烈
所谓药房托管，一般是指医院在药房所有权不发生变化的情况下，通过契约形式将药房交由具有较强经营管理能力并能承担相应风险的医药企业去有偿经营和管理的一种经营活动，药房所有权仍归属医院，但是托管方需要向医院缴纳一定的费用获得管理权。
2011年5月，商务部印发《全国药品流通行业发展规划纲要(2011—2015年)》提出，鼓励连锁药店承接医疗机构药房服务和其他专业服务。政策的明朗，导致“药房托管”持续升温。
据健识君不完全统计，国药控股、上海医药、康美药业、华润医药、华东医药、南京医药、九州通、白云山等多家上市公司涉足“药房托管”业务。
以国药控股为例，该公司在2017年通过非公开发行筹集约人民币10.3亿，主要用于医院供应链延伸项目、社区医院药房托管等方面；上海医药在年报中表示，2017年共托管医院药房226家，新增97家；而康美药业去年签约的医院托管药房已达100多家；白云山也表示，医院服务延伸项目销售较传统医院业务增长明显。
就在药房托管愈演愈烈之时，广东发改委却以垄断之嫌紧急叫停。2017年7月，广东省价监局起草了《药房托管行为反垄断执法指南》明确，公立医院在招投标或遴选药房托管企业中，有11种行为可能造成垄断;明确医药企业，3类18种行为可能有市场支配地位滥用、达成横向垄断协议、违法代行行政职能的嫌疑。(详见>>《广东发改委规范药房托管 11种行为涉嫌垄断》)
分析人士指出，实行多年的“医药分家”改革，各地始终屡挫屡进，最根本的原因是尚未建立健全相应的补偿机制，只有增加政府投入，建立起补偿机制，回归医生的价值，才可能实现“医药分开”的改革目的——解决看病贵的难题。
利益博弈下
药房托管还能走多远？
药房托管模式让医院与厂家之间的利益博弈有愈演愈恶劣之势，但还能走多远，目前依然是未知数。
药房托管不仅没能切断医生与药企之间的利益关系，反而由于医院的收入与托管企业的盈利相关联，而使得医院放松对医生滥开处方行为的约束。这不可能真正打破“以药补医”，而医疗贿赂、药价虚高等问题也不会得到实质性的解决。
一周前，健识君刚刚报道，新泰市人民医院在实施医药分开改革后，想保住一部分药品差价，增加医院收入，决定选择一家国有药品供应企业，将药品差价留在那家医药公司里，供医院支取和花费，共计4900余万元。(详见>>《“零加成”医院强收药企千万回扣!单位受贿，院长受刑6年!》)
最终，经法院判决，新泰市人民医院被认定为“单位受贿”，医院时任党委书记、院长陈某某也因犯单位受贿罪及受贿罪被处有期徒刑六年，并处罚金40万元。
另据中国消费报报道，2017年7月，洛阳市工商局调查发现，洛阳世鸿药业有限公司与孟津县公疗医院在药品及耗材的购销过程中，承担孟津县公疗医院600万元贷款利息(年利率6.6%)及医院300万元职工集资款利息(年利率9.6%)的形式，获得了向该医院供应所需药品及耗材的独家经营权，从而排挤了其他供应商公平竞争的权利。
洛阳市工商局认定，孟津县公疗医院在与洛阳世鸿药业有限公司合作中，涉嫌商业贿赂，已于2016年8月9日将孟津县公疗医院不正当竞争案移交给孟津县工商局依法处理。
北京一位三甲医院副院长直言不讳，未来，医院肯定要回归医疗的本质，“药剂科是药学部的学科组织，不是简单地买卖药品，还包括了对药品质量的检测，肩负着药学研究和药学人才培养的重任。特别是个性化定制医疗服务以后，对临床药师的要求会更高。一旦药房托管，由于企业多为商业行为，很难保证这些学术研究持续进行下去。”
编辑：Shirley
END
关于上海市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知
一、统一思想，高度重视药学服务转型发展
(一)高度重视药事管理工作
医疗机构药事管理和药学服务工作是医疗工作的重要组成部分。药学部门是医疗机构提供药学专业技术服务的重要部门;药师是保障临床安全用药、促进合理用药的重要医务人员，是参与临床治疗与管理、改善医疗质量和安全不可或缺的成员。
当前医改已进入深水区，《“健康上海2030”规划纲要》提出，不断提高市民健康水平和生命质量，基本实现健康公平。
各级卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构必须高度重视药事管理工作，严格按照《上海市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会管理规定》，健全医疗机构药事管理与药物治疗学委员会组织架构和工作制度，加强药物临床应用管理，鼓励优先配备使用基本药物以及通过仿制药一致性评价的药品等，保证临床安全合理用药。
(二)积极推动服务转型发展
各级卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构应结合实际，及时推出有效措施，促使医疗机构药学部门更好更快地实现“两个转变”：即药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、不断提升药学服务能级、参与临床用药为中心”。
各医疗机构应进一步培养一支专业素质过硬，有能力指导、协调和参与临床药物治疗活动的药学人才队伍，尤其是临床药师队伍。
二、统筹协调，努力促进药学服务能级提升
(一)探索开展药学部门标准化建设
各级医疗机构应根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，配备和提供与药学部门工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施。
原则上，三级医院统一设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室，在积极开展药学业务工作的同时，进一步加强药事管理相关工作，探索将药学部纳入医院职能部门管理范畴;二级医院及社区卫生服务中心设置药剂科;其他医疗机构设置药房。
医疗机构药学专业技术人员应按照国家及本市有关规定进行配置。落实国家对医疗机构药学部门的基本要求，完成《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中对药学部门的分区布局、人员、房屋、设备设施、规章制度的各项要求和指标。
探索开展门急诊药房、住院药房和静脉集中配置中心等的标准化建设，建设的相关标准由我委组织本市相关专业协会学会制订发布。
公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。
要坚持公开、公平、公正和透明的原则，实施医药分开、破除以药补医机制，认真评估药房供应链优化合作模式，使其符合国家相关法律法规，切断药品收入与医疗机构及医生的利益关系。
(二)切实加强临床药学专科建设
各级医疗机构应根据《上海市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会管理规定》积极开展药事会相关工作，健全本机构药事会组织架构和工作制度，按规范开展日常工作。
推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况。建立药品遴选制度，保障药事管理程序公开透明、临床用药合理安全。
加强临床药学专科建设，积极支持并参与上海市临床药学重点专科建设。各级医疗机构应当在人力、资金、设施设备和院内政策等方面加大对临床药学的投入力度。
入选重点专科建设项目的单位应力争在药学临床、教学、科研和管理等方面有全方位的提升，并在专科建设和发展方向方面，与临床医学专科紧密衔接，形成合力及独特的专业技术优势。
共同促进药物合理、科学、规范使用，实现精准治疗，保障医疗质量和安全。逐步建设并发展的本市临床药学重点专科集群要起到积极示范、引领和辐射作用，进一步带动全市各级医疗机构的临床药学工作发展。
(三)重点推进临床药师队伍建设
各级医疗机构应积极落实临床药师制，支持本院药师参加本市西医、中医及社区临床药师能力提升项目，合理配备临床药师，打造一支“以病人为中心、以合理用药为核心”的临床药师队伍。
积极创造条件，切实保障药师脱产培训时间，将培训完成情况与年度考核、评优、职称评定等工作挂钩，安排培训合格的药学人员从事临床药师工作。
临床药师作为临床治疗团队的成员之一，应当全职参与临床药物治疗工作，直接为患者提供药学专业技术服务，进行药学查房和药师会诊，开展对所在病区的药物治疗医嘱审核，与医生共同制订药物治疗方案，保证用药安全有效。
(四)全方位提升临床药学服务能级
鼓励各级医疗机构开展体现专业技术优势和价值的临床药学服务，包括但不仅限于治疗药物监测(TDM)、精准药学个体化治疗、药学监护、参加多学科会诊等。
部分医疗机构已探索开设合理用药咨询门诊，待条件成熟时，鼓励本市医疗机构逐步全面开设合理用药咨询门诊。鼓励医疗机构探索实行药师院际会诊，开展临床药学教学和药学应用研究。
(五)探索建立合理激励机
各医疗机构应结合实际，确定临床药学服务质量标准，明确服务内涵，规范服务流程，通过药师提供的各项具体药事服务内容，在薪酬上体现药师的劳动技术价值。保障药师薪酬待遇，使药师队伍人员稳定并合理发展。
鼓励医疗机构用优厚条件吸引临床药学优秀人才，同时着力选拔培养院内青年临床药师，用合理的工资待遇促使院内药学人才队伍健康稳定发展。
三、多管齐下，切实加强临床用药行为规范
(一)落实各项法律法规，加强临床用药监管
各医疗机构应严格遵守《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药临床用药指导原则》《医院中药饮片管理规范》等国家法律法规，同时遵守《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)》《关于本市进一步加强处方审核和处方点评工作 促进临床合理用药的通知》《关于进一步加强本市医疗机构重点监控药品管理的通知》等规定，加强临床用药监管，避免不合理用药和错误用药，尤其是对本市规定的重点监控药品类别加强管理。
(二)完善制度流程，加强处方审核调剂
各级医疗机构应根据《处方管理规定》及本市其他规定，完善处方审核调剂的制度和流程，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，做到“四查十对”。
药师进行处方审核过程中，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，及时沟通，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者错误用药，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
(三)以信息化为支撑，推广处方前置审核
各级医疗机构应运用信息化手段尽快开展门急诊处方前置审核工作，鼓励开展住院医嘱审方全覆盖。
推广长征、市六医院等医疗机构门诊处方、病房医嘱前置审核的做法与经验，尽快收集、筛选、整合符合本医疗机构特点的处方前置审核规则，开发建立功能与实际需求相一致的信息系统。
利用信息系统对处方实施动态监测及超常预警，确保临床用药安全，提高患者就医过程中的获得感和满意度。
推进药物剂量、配伍禁忌、不良反应智能提示、用药权限设置等相关功能的开发应用，加强系统的监测、警示和拦截作用，用信息化手段提升临床用药管理水平。
鼓励有条件的区卫生计生行政部门，借助区中心医院平台，探索建立处方前置审核区域中心，直接服务区域内的社区卫生服务中心等其他医疗机构。
(四)锁定重点监控药品，加强处方点评工作
各级医疗机构应按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《上海市医疗机构处方点评工作管理规定》及其他相关规定开展处方点评工作，规范临床处方行为。
对糖皮质激素类药物、抗菌药物、麻精药品、抗肿瘤药物、中成药、中药饮片(含颗粒剂)、辅助性药品、营养性药品等进行分类专项点评，逐步建立健全专项处方点评制度。
鼓励有条件的医疗机构开展专项处方点评或区域联合处方点评。中医医疗机构应按照规定对中药饮片的处方进行点评，减少和避免不合理用药。
重视处方点评结果的应用，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方。对存在使用量不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施。
对存在问题进行汇总和综合分析，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，处方点评结果应纳入相关科室及工作人员的绩效考核、年度考核指标和医师定期考核等指标体系，建立健全相关奖惩制度。
(五)以药品监测为基础，探索开展临床综合评价
各级医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，并开展监测、分析和评估等相关工作。
有条件的医疗机构可探索开展药品临床综合评价试点工作，对药品临床使用的安全性、经济性、有效性、依从性等进行综合评价，进而对临床合理规范用药起到正面导向作用。
同时，要建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。要支持配合全国抗菌药物临床应用管理数据采集、全国合理用药监测系统、本市抗菌药物临床应用监测网和细菌真菌耐药监测网等专项工作，保证数据准确、及时报送。
四、探索创新，加快提高药事管理整体水平
(一)采取创新手段，加强药事管理
各级医疗机构应通过建立重点监控药品目录、负面清单、院内公示处方点评结果、院内约谈等手段，依托信息化建设，利用大数据手段，对临床使用不规范、价格金额较大的药品进行重点管理。
对问题突出或者多次出现异常的药品，各区卫生计生行政部门和各办医主体可适时采取行业内公开公示的方式，加大对医疗机构的监督力度，构建良好行业生态。
鼓励有条件的办医主体或医疗联合体，探索开展“总药师”制试点工作，实行“总药师”负责制，形成统一、共享的药事管理和药学技术标准，以及不同类别、同样优质的临床药学服务、教学和科研模式。
先在一定范围的医疗机构内试行，以切实提高整体的药事管理水平和临床药学服务能力。待试点取得成效后，再在全市范围内推广。
(二)依托信息化手段，普及合理用药知识
各医疗机构应通过多样化的信息化手段，采取群众喜闻乐见的形式，加强合理用药宣教工作。
门诊药房强化合理用药窗口咨询指导工作，通过制作用药宣传折页、候诊区大屏幕播放宣传视频、开设微信公众号等方式对患者进行宣教，方便患者通过各种智能终端查询药品用法、用量及注意事项。
合理用药咨询门诊探索开展对慢性病患者的用药随访工作，尤其是同时患有多种慢性疾病的老年患者。
(三)加强中医药事管理
各中医医疗机构应建立完善中药药事管理组织机构。按照国家和本市中药饮片管理相关规定和要求，加强中药饮片采购、验收、储存、调剂、煎煮、临方炮制等各个环节的质量管理以及饮片处方管理，强化中药饮片临床应用管理。
积极开展接受患者委托，按照医生处方制作丸、散、膏等剂型的个体化特色药学服务，挖掘整理传统中医药制作加工方法，并推广使用，执行本市有关中药饮片煎药管理的规定，方便人民群众。
(四)鼓励开展静脉用药集中调配
各医疗机构根据实际需要建立静脉用药集中调配中心，将肠外营养液和危害药品静脉用药进行集中调配和供应。已经建立静脉用药集中调配中心的，应该遵守《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》，加强规范管理，保障用药安全。尚未建立静脉用药集中调配中心的医疗机构，鼓励其创造条件开展此项工作。
五、积极应对，不断健全药品供应保障制度
(一)做好短缺药品监测及供应保障工作
在已有的15家短缺药品监测哨点医院的基础上，本市将进一步拓展哨点医院的范围与规模。所有哨点医院应及时通过阳光平台对短缺药品信息进行快报。
其他医疗机构通过电话、书面函件等方式报送本市药品集中采购相关工作机构，使其掌握全市药品供应情况，及时采取挂网采购、督促供应等分类处理措施，保障药品正常供应。
(二)鼓励医疗机构探索实施药品集团采购
根据国家有关药品联合采购的精神，同时借鉴国外集团采购组织(GPO)的模式，鼓励医疗机构以隶属关系、区域合作、医疗联合体等形式开展药品联合采购。
通过相关成员单位(医疗机构)合并订单，提高药品集中度，优化用药目录，形成批量优势，生产(或供应)企业参与竞争，形成低于挂网价的结算价，降低虚高药价，控制药费不合理增长，促进临床安全合理用药。
各区卫生计生行政部门、各办医主体要高度重视药事管理与药学服务工作，将其开展情况作为重要指标纳入各种考评体系。
对不履行或不规范履行药事管理职责，不支持推动药学服务转型发展，或违反相关规定的医疗机构，应进行督促整改，追查责任。
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