治疗慢阻肺的常用药物

来源/南充市中心医院微药师(nczxyywys)

治疗慢阻肺的常用药物

由于慢阻肺患者常有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，且症状的发作经常发生，并常伴有感冒、肺炎等并发症，因此慢阻肺的治疗首先是对症状控制的治疗，常用的治疗手段有药物治疗、吸氧治疗和康复治疗，以及消除引起慢阻肺的危险因素等。

在慢阻肺的常有治疗手段中，如果是由于吸烟导致的慢阻肺，最重要且首要的是戒烟，但这点往往不为吸烟患者所重视。他们一方面要求医生给予治疗，另一方面却又不听从医生的建议戒烟，这样的治疗效果会大打折扣。

药物治疗主要的目的有平喘、祛痰、预防和控制感染等。常用的治疗药品有支气管舒张剂、祛痰剂等。

支气管舒张剂的治疗

（一）支气管舒张剂

支气管舒张剂是能够缓解气道痉挛，扩张气道，减轻气促症状，增加肺功能和运动能力的一类药物。

1、短效肾上腺素能β2受体激动剂

沙丁胺醇治疗慢阻肺

目前常用药物有沙丁胺醇（万托林）和特布他林（博利康尼）等。该类药物在吸入后数分钟即可起效，迅速缓解症状，改善气喘，减轻呼吸困难，约15～30分钟达到高峰，疗效持续约4个小时。常见的副作用是心悸、手颤，可逐渐耐受。有心血管病史或使用后有明显心悸者，需在医师指导下使用。

2、长效肾上腺素能β2受体激动剂：沙美特罗（施立稳）、福莫特罗（奥克斯）和丙卡特罗（美普清）等。起效作用时间较长，可达12小时，每天使用2次即可，，因而使用较为方便。一些短效β激动剂（如班布特罗）其剂型经过调整后（如帮备）也有长效支气管舒张的作用。福莫特罗亦有快速起效的特点，必要时也可用于缓解急性气促。此类药物的副作用同短效肾上腺素能β2受体激动剂

3、胆碱能受体拮抗剂：常用药物有异丙托溴铵（爱全乐）和噻托溴铵（思力华）。两者均为通过吸入方式给药。爱全乐吸入后约15～30分钟起效，疗效可维持6个小时。思力华是一种新型的长效抗胆碱能药物，是目前作用时间最长的支气管舒张剂，疗效可维持24小时，只需每天用药1次，较为方便。该类药物能明显减轻气促，提高深吸气能力和运动耐量，同时也有减少痰液分泌的作用。心悸、口干是该类药物的主要副作用，另有青光眼、尿储留等疾病的患者也需慎用。

4、茶碱：常用的药品有氨茶碱，缓释放茶碱（舒弗美、浪宁）、多索茶碱等。虽然茶碱的支气管舒张作用不如上述药物，但由于其价格较为便宜，且有抗炎、提高膈肌功能等作用，是我国较为常用的支气管舒张药物。茶碱的副作用较多，如恶心、呕吐、失眠、多尿等。而且如果用药过量也可产生较为严重的副作用，如严重的心血管紊乱，与其他药物的相互作用也较多，特别提请患者注意，不要过量用药，需在医师指导下使用。

（二）支气管舒张剂的联合使用

支气管舒张剂的联合应用可通过药物的不同作用方式、不同作用位点、不同作用途径等从而达到多种治疗目的、或使临床疗效得到加强，进而可考虑减少各自单一药物使用所需要的用药剂量，减少单一药物用量过大所致的不良反应。上述的支气管舒张剂可单独或联合应用。

常用的联合治疗方案

1、β激动剂和胆碱能受体拮抗剂的联合应用

目前能提供这一治疗方案的同一装置的药物是可必特，其成分是异丙托溴铵和沙丁胺醇，通过吸入给药，可快速舒张支气管，并且作用时间延长，是较为理想的支气管舒张联合治疗方案。也可采用两种药物分别吸入治疗。最新的研究结果表明思力华和长效β激动剂联合使用也有较好的支气管舒张效果，对减轻气促，提高运动耐力等也有较为明显的作用

2、长效β激动剂和糖皮质激素联合吸入治疗

糖皮质激素的主要作用是抑制气道的炎症性反应，而?2受体激动剂主要作用是缓解支气管平滑肌的痉挛，两者的作用点和作用机理各不相同，联合使用可发挥强力的协同作用。这一方案特别适用于肺功能损害比较严重，有明显的喘息症状的患者。常用的吸入激素有丙酸氟替卡松（辅舒酮）、二丙酸氯地米松（必可酮）、布地耐德（普米克）等。国外推荐的药物有舒利迭等。由于糖皮质激素通过吸入方法给药，用药量较少，目前的资料显示该法是比较安全的，很多患者担心使用激素的副作用没有必要。但如采样吸入激素的治疗方案，需要强调的是吸入后要认真漱口，减少口咽部的并发症（咽痛、鹅口疮、声音嘶哑）。

糖皮质激素治疗慢阻肺

（三）吸入疗法

吸入治疗自远古以来，就被人们所利用。由于吸入药物可直接作用于支气管和肺部，局部浓度高，故因而起效迅速，而且用药量少，因而全身副作用也少。目前是慢阻肺疾病缓解气促治疗的最常用治疗方法之一，受到世界卫生组织等卫生机构的大力推荐。常用的吸入方法有气雾剂、粉剂和雾化吸入等。

推荐经口吸入，而避免经鼻吸入。掌握正确的吸入方法非常重要，可以保证吸入药物的疗效而避免副作用。有些病人反映吸入药物没有效果，其实是没有正确掌握吸入方法，因此应认真听取医护人员的指引，学习正确的吸入方法。

祛痰剂（化痰剂）的使用

常用的药物有盐酸氨溴索（沐舒坦）、桃金娘油胶囊（吉诺通）、乙酰半胱氨（富露施）、盐酸溴已新片（必嗽平）等。祛痰剂可以使粘稠的痰液转为稀薄，变得容易咳出，使气道通畅，适用于痰液量比较多和比较粘稠的病人，常为辅助用药。

以上就是对慢阻肺相关知识的详细介绍，希望对大家有所帮助。慢阻肺并非不可控制，其治疗的关键应该结合药物、康复等多种治疗方案，并积极地预防有害的危险因素。药物治疗中可应用多种药物，推荐使用吸入疗法，但掌握正确的吸入方法是吸入治疗的关键。同时必须提醒患者，由于慢阻肺是长期形成的慢性疾病，因而也决定了慢阻肺的治疗是长期的治疗，当症状得到改善后并不意味着治疗可以放松。坚持治疗除可减轻气促、咳嗽等症状外，也可以减少急性发作的频率和程度，使其不易犯病，即使犯病程度也比较轻，延缓肺功能的减退和病情的发展，进而减少住院，减轻医疗费用，降低病死率。

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祛痰药这么多，慢阻肺患者用哪种？

慢性阻塞性肺疾病是困扰很多人的顽固性疾病，祛痰剂是一类重要用药，如何正确选用呢？

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种以持续性气流受限且呈进行性发展为特征的常见病。咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要临床特征^[1]。

祛痰剂能够有效改善COPD患者的症状，而如何选用祛痰剂也是有许多学问。

祛痰类药分类

祛痰类药是一类可特异性改变黏液的黏弹性，并可促进其清除的促黏液活性药，包括N-乙酰半胱氨酸(NAC)、氨溴索、羧甲司坦、厄多司坦，这些药具有祛痰和抗氧化的双重作用。此外还有大环内酯类药物，不仅抗菌，也为黏液调节剂，可抗炎、降低黏蛋白合成。上述祛痰剂在COPD中不仅可以祛痰，还有其他作用，具体来看下^[3]。

NAC、氨溴索属于黏痰溶解剂，羧甲司坦、厄多司坦属于黏痰调节剂，大环内酯类药物属于抗菌药及黏痰调节剂。

祛痰剂在COPD中的使用

氧化应激是COPD发病机制中的主要环节，可能是COPD重要的炎症放大机制，COPD急性加重时，氧化应激进一步加重。因此，祛痰与抗氧化治疗既能直接促进排痰，通畅气道，还通过增加体内抗氧化能力，减少氧化应激损伤，对慢阻肺发挥双重的治疗作用。

气道黏液高分泌为COPD发病的重要机制之一。COPD患者黏蛋白分泌明显，黏液高分泌可致患者气流阻塞、肺功能快速下降、肺部感染和急性加重发作频率增加。因此祛痰剂对有黏痰的COPD患者可改善其通气功能。

1. 抗氧化作用的祛痰剂

目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要是NAC、氨溴索、羧甲司坦、厄多司坦等。

药物	在COPD中发挥的作用
NAC	①强力祛痰：使痰液的黏稠度降低，加强气道纤毛的摆动及清除能力。 ②抗氧化：清除氧自由基、减少脂质过氧化物的生成、维持肺组织中足够量的谷胱甘肽含量。 ③抑制肺部炎症：减轻COPD患者肺内炎症反应，减少痰中的中性粒细胞趋化因子，抑制气道上皮增生和重构，降低免疫炎症反应对肺功能的影响。 ④降低病原微生物致病性：降低流感嗜血杆菌及肺炎链球菌对口咽上皮细胞的黏着力，减少慢阻肺者急性加重率；使呼吸道流感病毒和呼吸道合胞病毒滴度下降，并抑制病毒复制。
氨溴索	①黏液调节：增加浆液分泌、增加纤毛摆动能力。还有一定的镇咳作用。 ②抗炎、抗氧化：抑制白三烯及组胺等炎性因子释放及巨噬细胞、白细胞致炎作用；减弱炎性细胞的过氧化代谢等。 ③抗菌效果：增强阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、红霉素等药在肺部的分布浓度，提高抗菌药的抗菌疗效。 ④协同作用：与β2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用有协同作用。
羧甲司坦	①祛痰：降低痰液黏滞性、增加黏膜纤毛清除率。 ②抗炎和抗氧化：降低炎症因子合成，减轻自由基对肺的损伤。 ③抗感染：抑制肺炎链球菌对咽部上皮细胞的附着。
厄多司坦	①祛痰：降低痰液黏度，改善气流阻塞，并起到止咳作用。 ②抗炎、抗氧化：减弱局部炎症，增强和改善抗生素对支气管黏膜的渗透作用，减少细菌的黏附；清除自由基。

COPD患者的气道炎症致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。最新指南对于上述祛痰剂在COPD患者中的推荐如下：

指南推荐

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》^[5]：

• 慢阻肺稳定期抗氧化剂：用抗氧化剂大剂量NAC(0.6g，2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》^[6]：

• 慢阻肺稳定期抗氧化剂：NAC，每次0.6g，2次/d。可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量可缓解。

《祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识(2015年)》^[2]：

• 慢阻肺急性加重期抗氧化：推荐COPD加重期加用或继续使用祛痰/抗氧化药，特别是咳痰较多、痰液黏稠、痰鸣音粗大、咳痰无力者。

• 根据随机对照试验(RCT)的研究结果建议用NAC、羧甲司坦、厄多司坦作为COPD抗炎、抗氧化治疗药。大剂量氨溴索RCT临床研究证据太少，尚不推荐作为慢阻肺稳定期大剂量长期应用，但作为祛痰化痰疗效确切。

• 作为抗氧化治疗原则上要大剂量、足疗程，如NAC  1200mg/d，羧甲司坦1500mg/d，厄多司坦600mg/d，至少连续3-6个月。作为祛痰化痰治疗，上述药可减半。

2.抑制黏液高分泌的祛痰剂

COPD患者气道内产生大量黏液分泌物，可使其继发感染，并影响气道通畅，祛痰药利于气道引流通畅，改善通气功能，可用于有黏痰者。治疗药有NAC、氨溴索、羧甲司坦等。

大环内酯类药物除了具有抗菌作用外，还有抗炎效应、抑制气道黏液高分泌、免疫调节、激素节省效应、抗病毒效应，其可降低慢阻肺者急性加重的发作频率^[7]。

指南推荐

《慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识（2015年）》：

• 目前尚无官方指南将大环内酯类药物作为经典的祛痰剂，但在有使用抗生素指征的慢阻肺者中可推荐使用大环内酯类药物，达到抗感染和祛痰的双重治疗目的。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》：

• COPD急性加重期：存在细菌感染的征象考虑用抗生素。

参考文献：

[1] 祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识[J].国际呼吸杂志,2015,35(16):1202-1205.

[2] 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(10):723-726.

[3] 药学专业知识（二）[M].北京:中国医药科技出版社,2015:043-044.

[4] 儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药[J].中国实用儿科杂志,2009,24(6):442-443.

[5] 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(11):856-867.

[6] 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)[J].中华全科医师杂志,2018,17(11):871-875.

[7] 大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(7):546-553.

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编辑：寒香医路(张仲林)

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