【指南共识】中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）

来源/中国继续医学教育网

慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下简称慢阻肺）是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，也是仅次于高血压、糖尿病的第三大常见慢性病，已成为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。

近期，在慢阻肺的防控方面，国家也是出台了多项政策，比如国家卫生健康委办公厅印发《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》、2024年基本公共卫生服务慢性病患者健康服务中增加慢阻肺病患者健康服务等，不断提高慢阻肺病的早诊早治率。

为此，本文将根据《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》（作者：中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组等；通信作者：杨汀，中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心；迟春花，北京大学第一医院全科医学科 北京大学第一医院健康管理中心）整理出慢阻肺的定义、病因、临床标准、诊断标准以及稳定期患者的治疗和管理方案，继续帮助提高基层医务人员对慢阻肺的诊治水平，更好的规范管理慢阻肺人群。

慢阻肺的定义

慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）；其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）或肺泡异常（肺气肿），通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关。

慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘（简称哮喘）的临床表现可以类似，诊断标准也有重叠，但治疗策略不同，四者的相互关系如图所示：

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 慢阻肺的分期

（一）稳定期

咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

（二）急性加重期

以呼吸困难或咳嗽、咳痰加重<14天为特征的事件，可伴有呼吸急促或心动过速，通常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症加重有关。

慢阻肺的病因

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病因和危险因素

慢阻肺的发生、发展取决于生命过程中个体易感因素与环境因素的交互作用，多为多个因素共同作用的结果，仅α1-抗胰蛋白酶缺乏所致肺气肿等少数情况有确切病因，如下图：

慢阻肺的危险因素

吸烟是慢阻肺最重要的危险因素，室内外空气污染、职业暴露以及早年事件（如低出生体重、儿童期感染等）也不容忽视。

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发病机制

慢阻肺的发病机制尚未完全明确，氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。

临床表现和检查

通过筛查问卷、CT检查发现肺部结构异常等途径可早期发现疑诊慢阻肺患者。

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临床表现

（一）症状

慢阻肺多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节，常见症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。

呼吸困难是其典型症状，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。需注意，有些患者不会直接主诉呼吸困难，而是会表述为气短、气不够用、喘憋、胸闷等，需要医生仔细询问和鉴别。

慢性咳嗽常为慢阻肺的首发症状，晨起咳嗽明显，夜间可有阵咳，少数可仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰量增多，转为脓痰。

（二）体征

慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：

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辅助检查

慢阻肺的诊断标准

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诊断标准

慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。

肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.7即明确存在持续的气流受限。

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诊断流程

慢阻肺基层筛查与诊断流程如下图：

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病情评估

一旦经肺功能检查确诊慢阻肺后，为了指导治疗，必须着重于以下4个基本方面进行病情评估：气流受限程度、目前症状的性质和严重程度、急性加重风险评估（既往急性加重史）、其他合并症。

病情评估的4个基本方面

病情评估相关的GOLD分级标准、mMRC问卷和CAT问卷

 依据上述肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合评估，A组为症状少且急性加重风险小的患者，B组为症状多且急性加重风险小的患者，E组为急性加重风险大的患者。初始治疗时依据综合评估分组结果选择吸入治疗药物。

 慢性阻塞性肺疾病综合评估示意图

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 鉴别诊断

慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别，见下图：

慢阻肺稳定期的管理

慢阻肺稳定期治疗目标是减轻当前症状和降低未来急性加重风险，包括药物治疗和非药物治疗。

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药物治疗

稳定期药物治疗是长期管理的核心内容，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律药物治疗。目前慢阻肺的稳定期治疗方案多数为吸入药物，吸入方法的正确掌握和良好的依从性是疗效的保障，应根据患者病情和吸气功能状态选择合适的吸入药物和吸入装置。

慢阻肺常用药物包括支气管舒张剂、ICS以及其他药物，国内慢阻肺稳定期常用吸入治疗药物如下图：

注：ICS吸入糖皮质激素；pMDI压力定量气雾剂；DPI干粉吸入剂；SMI软雾吸入剂

（一）支气管舒张剂

支气管舒张剂多首选吸入治疗，主要有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，可根据药物的作用及患者的治疗反应选用。

（二）ICS及联合吸入药物

不推荐稳定期慢阻肺患者单用ICS治疗，也不推荐长期口服糖皮质激素。新近的临床研究显示，ICS+LABA+LAMA三联药物方案较ICS+LABA在减少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具优势。

目前国内有布地奈德+富马酸福莫特罗+格隆溴铵、糠酸氟替卡松+维兰特罗+乌镁溴铵和丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵等多种联合制剂。

（三）其他药物

1.祛痰药及抗氧化剂

临床常用的祛痰抗氧化药物有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等。

研究结果显示，长期使用NAC（1200mg/d）可以减少慢阻肺急性加重风险。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂。

2.磷酸二酯酶（PDE）抑制剂

通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，目前临床上可选择的PDE-4抑制剂有罗氟司特，可使存在慢性支气管炎、重度至极重度及既往有急性加重病史的慢阻肺患者中重度急性加重发生风险下降。

目前PDE-4或双靶点PDE-3+4抑制剂正在临床研究中，其雾化剂型可能降低不良反应。

3.免疫调节剂

是采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物，可降低慢阻肺急性加重的严重程度和频率。

（四）吸入装置种类及选择

吸入装置分为3大类，压力定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）和软雾吸入剂（SMI）。根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用吸入装置存在困难的患者可能是更佳选择。

吸入装置的选择路径如下图：

慢性阻塞性肺疾病患者吸入药物不同吸入装置的选择路径

注：^a可使用吸气流速测定器，一种模拟不同吸入装置内部阻力的手持设备检测患者的吸气峰流速（PIFR）；^b经适当培训后判断；^c如患者经过培训后仍无法正确手口配合，可考虑添加储雾罐；d优选有加热湿功能的雾化器；^e如呼吸机管路无pMDI接口，pMDI或SMI需通过储雾罐与呼吸机连接

（五）初始治疗

初始治疗方案适用人群为初次确诊的慢阻肺患者或既往诊断过但从未规律使用吸入药物治疗过的患者。初始治疗方案如下图：

1.A组患者（少症状少急性加重）推荐使用1种支气管舒张剂（短效或长效）治疗。

2.B组患者（多症状少急性加重）推荐使用双长效支气管舒张剂（LABA+LAMA）联合治疗。

3.E组患者（频繁急性加重）推荐使用LABA+LAMA联合治疗，但对于血嗜酸粒细胞≥300个/μl或合并哮喘的患者，考虑采用三联治疗（ICS+LABA+LAMA）进行起始治疗。

初始治疗3个月后建议复查肺功能，以了解肺功能对药物治疗的反应。

（六）复诊治疗

初始治疗后，患者再次就诊称为复诊。复诊时应该遵循“回顾-评估-调整”的长期随访和管理原则。

当经过评估后，患者初始治疗的效果较好，则维持原治疗方案；如果发现患者呼吸困难症状持续或恶化、或者新出现急性加重，则应调整治疗药物（如下图）。再次复诊时重复“回顾-评估-调整”的管理流程，使患者得到个体化的治疗，改善预后。每次调整用药后建议3个月再次复查肺功能；若患者病情控制稳定，建议每6~12个月复查肺功能。

慢阻肺稳定期患者复诊治疗药物调整流程图

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非药物治疗

非药物治疗包括健康宣教、减少危险因素暴露（如戒烟、减少生物燃料接触等）、疫苗接种（如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、新型呼吸道合胞病毒疫苗等）、体力活动和肺康复、氧疗、无创通气和外科手术、支气管镜介入治疗等等。

其中，慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征是：

• PaO₂≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO₂）≤88%，有或无高碳酸血症；

• PaO₂为55-60mmHg或SaO₂<89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。

长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L/min，每日吸氧持续时间>15h。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO₂≥60mmHg或使SaO₂升至90%。慢性呼吸衰竭患者长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症的生存率。 

▲原标题：指南丨中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）

▲素材来源：中国继续医学教育网 2024年09月21日 18:04 北京

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▲张仲林，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。名列《中国当代中西名医大辞典》《世界名人录》等辞书。张仲林工作室公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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