【徐伟昀专栏】发展“以人为本”的社区关怀（Community Care）体系
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《养老的本质是人文关怀》
发展“以人为本”的社区关怀（Community Care）体系
【作者简介】：
徐伟昀 台北市人。
台北大学 老年社会学硕士。
【现任】：中国生命关怀协会 理事
弘孝康养产业工作委员会 副主任委员
【主要经历】：
1987年 台湾财团法人广恩老人养护中心 创始人 (台湾第一家民办养老机构)
1991年 台湾财团法人国泰老人长期照顾中心 副董事长
2000年 台湾省咨议会 研究员
2002年 台湾五股老年公寓 首席执行官
2002年 台湾广福居家服务有限公司 总经理
2007年 上海吉祥投资控股集团 养生酒店事业 总经理
2012年 湖北同济堂投资控股公司 养老产业管理 总经理
2014年 海航优联健康集团Unicare 医养项目负责人
2017年 广州越秀地产 老龄地产运营 高级谘询顾问
【马斯洛和埃里克森的心愿】
徐伟昀
美国发展心理学家埃里克森（1902～1994）在“生命周期理论”中指出，人类在成熟期（65岁以上）时，由于衰老过程，老人的体力、心理等健康状态的每况愈下，对此他们必须做出相应的调整和适应。
与马斯洛（1908～1970）相同的是，埃里克森在晚年时期也对生命周期理论做了一连串补充：“老年期所应付的挑战，是持续地投入现在的生活，同时统整过去的生命历史：自我调整是一种接受自我、承认现实的感受，这是一种超脱的智慧之感（海德格尔在《林中路》称为──存在之澄明）；如果一个人的自我调整大于绝望，他将获得智慧的品质”。埃里克森把晚年生活定义为：以超然的态度对待生活和死亡（埃里克森，1980～1986）。
林乃树林的古名。林中有路。这些路多半突然断绝在杳无人迹处。这些路叫做林中路。
每条路各自延展，但却在同一林中。常常看来仿佛彼此相类。然而只是看来仿佛如此而已。
伐木工和护林人识得这些路。他们懂得什么叫做在林中路上。──（德）马丁•海德格尔
然而埃里克森的“统整生命历史”仅是表面现象，如晚年的同马斯洛在补充说明需求理论“自我实现”的“内部影响因素”是自我超越需求一样，马斯洛和埃里克森都是在晚年时期做自我补充和论点调整。其所表现出来的真实意义是：老年时期的“内在刚需”是“自我超越的能动需求”。
我们回到社区的实际面向来看：长期照顾和社区是彼此需要且无法分开的事实，而所有的社会照顾服务都是由主要动机所驱动，这些动机包括社会关系、声誉、地位和权益。社区照顾资源的有效分配存在于人与人的互动，即社会关系之中，分配规范和互惠原则由日常生活细节和本地知识交互影响而产生。换句话说，社区照顾资源的分配是透过社区的社会关系网络而进行，以不规则的方式，不同程序地渗透于日常生活中，内化为的老年人“主体性原则”，即马斯洛所说的“超越自我需求”。
晚年生活的烦恼很多，包括有：1.适应较差的健康状况；2.面临退休生活和收入的减少；3.配偶的逝世；4.与家庭和同侪团体维持良好的关系；5.履行对群体的义务；6.寻找生命的意义；7.处理变迁的压力等。
纵然老年人追逐理想的心性并未消失，遭逢在现实状况与传统名分的认知冲突下，他们受到现代科技知识与自身信念的交互抗衡，老年人独自踌躇；伴随着行动迟缓、贫穷落伍、保守固执，以及平凡庸俗等刻板印象，老人别无他法，只能选择沉默。面对新旧习俗交替的不确定，以及社会地位的下降，老人必须隐藏起心中的焦虑，表现出自己的行为、态度、信念符合社会所期待的标准。失去“名分规范”的华人社会，当老人退休之后社会位置便逐一消失（有名无实），为了再度证明自身价值，老人必须以25岁年轻人的标准来检验自身。
老人随着社会观感而隐藏了真实的自我，跟随著流行时尚装扮出“尊严而有活力的参与各项团体活动”的面具，以融入不友善的外在环境，并符合大众对他们“过着健康、活力、有尊严和自主的生活”的期待与想象。某些老人的确乐在其中，另外一些老人则随波逐流。当少数的老人勇于面对真实自我，志于超越自我之时，他们被视为偏差和适应不良，老人的能动主体性，被掩盖在源自西方资本社会的恐老症（Gerontophobia）之下。
当前经济社会形成恐老症的主要脉络有五项：一是社会对死亡的恐惧，由于老年接近死亡，造成多数人对老年产生焦虑。其次，是源自于对年轻文化的崇尚，媒体不断强调年轻的价值、崇尚肉体与性的能力，相对的老年则被视为负面的展现。第三，资本主义市场强调经济的生产力，老人失去生产力等同于失去投资潜力，被认为是社会的负担。第四，急速的社会变迁与传统伦理的衰微，老人的经验和知识不断地贬值，不断地被取代，实质影响老人的社会地位。第五，有关长期照顾的研究、专业服务和传播媒体，往往增强老年失能、无助的负面形象（邱天助，2007）。晚年生活逐渐成为神秘、断裂、令人避之唯恐不及的陌生与冰冷世界。
随着时代的更迭与社会的变迁，老人被贴上负面烙印，形成了年龄歧视（Ageism），贬抑老人个人或团体。无论在角色安排的任何态度、行动或制度的面向，反映出资本主义社会对年长者的偏见，有意无意间将老人贴上失能化、无助化和依赖化的标签，误导社会大众对于老化过程的整体理解。
事实的真相是，除非万不得已，老人绝不轻易地依赖他人，无论他们ADLs和IADLs积分多少都一样的；老人依然保有因地制宜的灵活弹性，他们仅是期待某种合理的社会规范──个人与团体间相互期望和承担义务的关系。但现代老年学研究很少赋予老人积极主动的生命力，并没有关注老年人也有追求本身的信念、欲望、情感，以及达成生命意义某种完整性的愿望。
每个人都会变老，我们对老年时期的理解必须从生命本质和生活意义进行诠释，以彰显出每一个老年人的独特意义和主体性原则。每一个老年人都有着殊异且鲜明的人格特质和习性，不同的事物会使他们欢欣与哀伤，在类似的情境与事件中，他们的容貌逐一浮现，彼此间的对话言犹在耳；虽然，这些长者许多人已经不在世间。称呼老年人为“银发族群”似乎是被社会大众所接受，然而，他们各自有着不同的生活经历、语言、习惯、家庭组成、偏好与风格，对于相同事物有着不一样且特殊的响应方式，与老人相处是迷人且有趣的经验。
老人照顾的实务工作者都有一种体认：老人对于照顾行动并非毫无响应的接受者，他的家人与朋友亦非全然被动的配合者。老人照顾是建立在照顾者、老人和委托照顾者，或其他照顾关系者各方“理性过渡”和“理性沟通”的基础上。若以符号互动论（Symbolic Interactionism）的角度来诠释，照顾行动牵涉到关系体系中所有人的判断、感受、动机和期待，每一个行动者都受到他人的牵连与约制，产生出某种“有效的社会规范”。
在真实的照顾关系中，大多数的老人不愿意如同孩童般的任人摆布，他们的家人和朋友也各有不同的立场与观点，所谓的“全人照顾”来自于老人的社会网络，以及老人、照顾者反复卷入照顾行动的交换与互惠过程。老人服务工作绝对不是正式照顾者单向的介入行动，而是正式与非正式照顾者以老人为中心，自我调适的历程；是照顾体系所有参与者经验的累积；更是老人心智发展及活动力之呈现；真实的照顾行动，总是遵循着社会、文化、历史的轨迹而行。
当一位失能老人因慢性病必须在医院与照顾机构之间不断地往返，最后终于辞世，这是一段繁复与冗长的过程。照顾者所参与的实践行动可能包括有：协助老人喂饭、洗澡、更换尿布、陪他谈心、帮他联系家属、为他采买零食、陪同送医、共同适应老年不同时期在生理与心理上的各种状况；有时要替他做心肺复苏术，也要为往生的老人洗澡更衣，并且替他料理丧葬遗产等等身后事宜。所有的日常事物对于老人及照顾者而言，都是一项项未曾经历过的崭新体验，而照顾服务之目的，即是陪伴老人走完最后这一段人生旅程。
在晚年情境中，多数的老人与医疗和照顾机构的接触机会，随着身心状况逐渐退化而增加，正式照顾者已然成为人们生命后期里的一个重要他人。照顾行动中的种种事件将使正式照顾者涉入老人和家人的紧密连带，共同体验着一段生命历程。这一段照顾历程包括有：照顾的衔接安排，照顾过程中的相互了解与改进，照顾关系者的联系协调等等。整个照顾过程是以老人为核心的行动组合，也是照顾者自身反复调适的学习与实践活动，这些活动使得照顾关系发生了微妙的改变。
由于正式照顾者在晚年事件中占有重要的链接位置，基层的照顾员往往成为了老人及其家人所信赖的对象。由于照顾需求的繁琐，照顾者与老人之间的互动关系益形复杂，在某些情境中，一些正式照顾者甚至取代了家人的位置，正式照顾者与老人间的亲密程度比起家人毫不逊色，采用“拟似家族团体连带”（陈介玄，2005）的名词来指称这一类特殊的照顾关系是很贴切的；张振成（2001）则使用“准亲属角色”说明此类关系的界限，而这种“双重关系”是专业社会工作者所极力避免的（张振成，2001）。
从社会关系的角度来观察，大多数长者们的个人特质、处事的态度、价值信念、及老人对他人及本身的看法，与一般社会大众相较并没有明显的差异。由于世代间的鸿沟，使得许多人并不了解晚年情境有哪些类型的生活形态；老人如何随着时间转换和身体功能的退化而调适自我？他们对于晚年生活如何主观诠释及自我评价？老人们面对生理、心理和社会关系随着时间演变时采取哪些行动？我想，这也是马斯洛和埃里克森所要提出的问题。
老年人生长于斯、归根于此，他们早已熟悉这片土地上的每一件人、事、物。尽管老人有着不同的社会经历，却有着相似的年少岁月、共同的文化背景和成长记忆。每个老人都有不同的生命历程、生活事件、社会网络和经济状况，形塑成不同的晚年生活。发生于他们年轻时的选择和事件，影响着老人的价值观和家庭关系，随着时代演进而表现在社区照顾服务（Community Care Services）体系的多元化、片断化和零碎化。随著健康老龄化议题的不断推陈出新，我们可能需要寻求额外的资源以补齐社会保障制度和商业服务模式的庞大缺口。在未来，如何推动由非营利组织NPO、社区公益社团的多元化运作，发展成为社区关怀（Community Care）体系的实践路径，也许将是健康老龄化（Healthy Ageing）的另一主要议题。
【附记】：健康老龄化healthy ageing一词在学术界和政策界被广泛使用，但令人惊讶的是，人们对这一术语的构成或定义或衡量方法几乎没有共识（World report on Ageing and Health，WHO, 2015, p28）。
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