膀胱内的巨大结石（答案公布）
在昨天的【识图达人】栏目中，我们推送了两篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）Image Challenge频道内容。题干和图片是答对问题的关键，你的“火眼金睛”，看出答案没？
01一名既往健康的25岁男性，因使用民间股癣疗法后出现逐渐加重的疲劳、恶心和干咳3个月而至内科综合门诊就诊。实验室检查显示，血红蛋白水平为6.5 g/dL（参考范围：12.0~16.0），肾功能正常。胸部和腹部X线检查如图所示。该疾病的治疗方法是下列哪一项？（点击查看详情）
答案：络合治疗（读者答题正确率67%）
正确答案是络合治疗。实验室进一步检查显示，血清汞水平为430 μg /dL（21,440 nmol/L；参考值<1.5 μg /dL [70 nmol/L]），24小时尿汞水平为29,792 μg（148,510 nmol；参考值<45 μg [220 nmol]）。该患者被诊断为汞中毒。患者收入院，并开始接受络合治疗。经过2周的治疗，患者的症状有所缓解。患者出院，并继续在家口服药物进行络合治疗。
一名既往健康的25岁男性因逐渐加重的疲劳、恶心和干咳3个月而至内科综合门诊就诊。在症状出现前1周，他根据股癣的民间疗法，静脉内注射了4 mL汞。查体发现结膜苍白。实验室检查显示，血红蛋白水平为6.5 g/dL（参考范围：12.0~16.0），血清汞水平为430 μg /dL（21,440 nmol/L；参考值<1.5 μg /dL [70 nmol/L]），24小时尿汞水平为29,792 μg（148,510 nmol；参考值<45 μg [220 nmol]），且肾功能正常。胸部X线检查（图A）显示肺部、右心房（箭号）和右心室（星号）弥漫性分布不透明金属影。腹部X线（图B）显示肝脏、肾脏、髂静脉和左性腺静脉可见类似金属密度影。该患者被诊断为汞中毒。患者收入院，并开始静脉内注射二硫基丙醇磺酸进行络合剂治疗。经过2周的治疗，患者的症状有所缓解，血红蛋白水平升高到8.0 g/dL，血清汞水平降至254 μg /dL（12,660 nmol/L）。该患者出院，医生建议继续口服二巯基丁二酸进行络合治疗。
病例来源：N Engl J Med 2022; 387:1888
正确答案是磷酸钙。结石成分中，80%为磷酸钙, 20%为磷酸铵镁。磷酸钙结晶形成的危险因素包括尿液高pH值。用肠管进行尿路改流术后，由于碳酸氢盐从尿液持续丢失、高草酸尿症以及可分解尿素的细菌在尿路中长期定植，患者容易发生尿路结石。对于储尿脏器连续的患者，新膀胱中结石生成的额外风险包括尿液瘀滞、黏液生成以及膀胱再造术中使用的不可吸收手术材料。
新膀胱结石
一名64岁男子因左腰部疼痛和尿潴留3天而至急诊科就诊。十余年前，他因浸润性膀胱癌接受了根治性膀胱切除术和原位小肠膀胱重建术。查体发现左腰部有压痛。腹部和盆腔计算机化断层扫描显示左输尿管近端有一个阻塞性结石（箭号），新膀胱内有一个很大的结石（图A和B）。采用肠管进行尿路改流术后，由于碳酸氢盐从尿液持续丢失、高草酸尿症以及可分解尿素的细菌在尿路中长期定植，患者容易发生尿路结石。对于储尿脏器连续的患者，例如本例患者，新膀胱中结石生成的额外风险包括尿液瘀滞、黏液产生以及膀胱再造术中使用的不可吸收手术材料。在顺行输尿管镜的辅助下，医生经皮肾造口术进入左侧输尿管，并使用激光碎石术清除了结石。患者接受了开腹新膀胱结石切除术，取出新膀胱中的结石，该结石呈鸡蛋状，大小为12 cm×9.5 cm×7.5 cm，重770 g，20%的成分为磷酸铵镁，80%为磷酸钙（图C）。患者未出现术后并发症，继续监测结石复发情况。
病例来源：N Engl J Med 2017; 377:977
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