说说腹部外科手术 | 医学科普系列
文章来源：思宇医械观察
作者：王杰
在现实生活中，可能很多人一听到“手术”这个词，就会不由自主地想到“病的很严重”以至于要“开膛破肚”，那么手术到底是一个什么概念，有哪些手术形式呢？
（图片来源：pixabay）
所谓一般手术就是我们认知里的传统手术形式，即外科医生根据手术操作的需要，使用手术刀将人体表层皮肤及组织切开足够大的切口，使身体的内部组织和构造完全暴露出来，从而外科医师可以直接目视或搭配放大镜或显微镜来执行手术。
（图片来源：pixabay）
实际上，我们平时口中的手术是外科手术的简称，即外科医师或其他专业人员使用器械进入人体或其他生物组织进行操作，以外力的方式排除病变、改变构造或植入外来物的处理过程。外科手术通常有多种分类的方法。
不同器官、组织或者系统的手术有较大的区别，今天我们讲述的手术为腹部外科手术。
传统腹部手术
腹部手术种类很多，一般腹部手术用于腹腔内的病变。腹腔内的胃肠阑尾，肝胆，肾膀胱，女性子宫附件的手术都是腹部手术，这类手术也称之为开腹手术（Open surgery）。开腹手术的一般流程是，首先对病人进行麻醉，等病人失去意识后进行气管插管，循环系统监测，插尿管等辅助措施，然后就是开腹，手术操作，最后缝合结束手术。
（图：开腹手术）
（资料来源：科研文献 思宇医械观察整理）
腹壁作为腹腔的边界起到保护腹腔内器官的作用，实际上腹壁可以分为腹前外侧壁和腹后壁两部分，我们这里所说的腹壁是指的腹前外侧壁。
腹壁由外向内可以以下几层：
皮肤（Skin）、浅筋膜（Superficial fascia）、肌肉（Muscle）、腹横筋膜（Transversalis fascia）、腹膜上筋膜（Extraperitoneal fascia）及腹膜壁层（Peritoneum）。
（图：腹壁的结构示意图）
（资料来源：earthslab官网 思宇医械观察整理）
手术的切口就是这样一层一层切开，最后将腹腔内的器官暴露出来进行手术。手术结束后需要将切口进行缝合，通常根据切口在腹腔上的位置的不同及切口大小的不同会有不同的缝合方式[2].
微创腹部手术
毫无疑问，传统开腹手术住院时间长，恢复时间长，疼痛严重，疤痕大，出血和感染等并发症的风险也很高。随着医疗技术的发展，人们对手术的要求不断提高，微创手术的概念应运而生。
与传统的大创口的一般手术相比，微创手术就是外科医生使用内窥镜或者各种成像技术通过较小的创口进行的手术，其显著的优点就是创口小更美观，病人疼痛小，恢复快。这种手术形式的概念在1987年就由一位英国医生John EA Wickham在其发表于《英国医学杂志》的一篇文章中首次使用[1]，近些年已经逐渐推广应用到临床上。
在腹腔部位进行的微创手术被称为腹腔镜手术（Laparoscopic surgery），传统的腹腔镜需要腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，被称为“三角分布原则。即医生使用内窥镜和手术操作器械经腹壁上2-4个小切口（通常是0.5-1.5cm）或者一个切口进入腹腔进行手术，也称作多孔腹腔镜手术。
（多孔腹腔镜手术 来源：Wikipedia）
而单孔腹腔镜手术，就是讲分散在腹壁不同区域的3-4个穿刺口，集中到脐部（经脐单孔腹腔镜）或者阴道内（经阴道单孔腹腔镜）区域，用一个大一些的穿刺口，放入所有需要的腹腔镜和操作器械，完成腹腔镜手术。腹腔镜手术的切口很小，仅有一厘米的小口，所以，在正常情况下，一周就可以淋浴，在一个星期后可以适当的做些轻便的活动，慢慢使身体逐渐的恢复健康。
不过，单孔腹腔镜手术带来的优点的同时也提出了更高要求。手术操作的器械会在脐处交叉后分开然后在病灶点位置处汇合，这就使得医生在进行手术操作时与习惯的“三角操作”恰好相反，增加了手术的难度，需要医生更多地训练腔镜下持针、缝合、打结和开放等操作。
（图：单孔腹腔镜手术）
（资料来源：科研文献 思宇医械观察整理）
无创手术NOTES
NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）全称为经自然腔道内镜手术，又称为“无疤痕手术”和“阿努比斯手术” 。NOTES手术是医生通过人体自然腔道，比如鼻腔、口腔、肛门、阴道等，将内窥镜和手术操作器械送入腹腔进行手术。该手术在人体外表不需要切口，也就是无疤痕的，但是在内部是需要切口的，比如从鼻腔或者口腔进入，经食道到胃，再经胃切口进入腹腔实施手术；从肛门进入，经结肠切口进入腹腔实施手术；或者从阴道进入，经子宫切口进入腹腔实施手术。
这种手术形式实现真正的无疤痕，成为了一种最新，最前沿的手术形式。
腹部外科技术在经历了以1867年开腹胆囊切除术和1987年腹腔镜胆囊切除术为标志的两次革命之后，可能迎来以NOTES技术为标志的又一次革命。
（图：经人体自然腔道内窥镜手术）
（资料来源：科研文献 思宇医械观察整理）
尽管NOTES手术有更多的优势，但是该技术现阶段还不够成熟。在该手术形式从实验室阶段走向临床应用之前，我们还有很多问题需要解决，比如内部切口如何闭合等。这些问题已由美国的Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR)发布的NOTES白皮书详尽阐述[3]。
目前腹腔镜手术是腹部外科主流的手术方式
腹腔镜手术的三个优势：
1、局部创伤小。小切口、不牵拉，医生通过特殊的器械操作，手不进入腹腔。此外微创手术的无出血及少出血原则，也使手术操作更为精细、精准。戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和神经的损伤。
2、全身反应轻。减轻全身的应激反应，对神经体液系统影响更小而减轻全身的免疫反应，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染，减轻疼痛，不会影响运动功能及引起皮肤麻木。
3、脏器功能恢复快。更早的胃肠功能恢复、提早进食，减少肺部和伤口并发症，减轻术后肠粘连。
现在腹腔镜手术费用是多少？
腹腔镜手术的确会比传统开腹手术贵一点。医院的级别不同，收费不完全一样，一般腹腔镜手术总体费用大概在1万元以上。而难度比较高、手术范围比较大的手术，可能会达到5-6万元。一般腹腔镜手术都需要选择全身麻醉，麻醉费也相对比较高。这些主要是腔镜手术的耗材、特殊器械等方面的额外支出。
(图片来源：pixabay)
但这些超出的部分毕竟是有限的。而对于医保患者来说，额外支出的费用就更低了，所以费用问题目前基本不是施行腹腔镜手术所需要考虑的问题了。
腹腔镜患者手术前后注意事项
术前
如果手术中你需要麻醉，那么将胃和肠道排空是很重要的。麻醉时呕吐是非常危险的，因为呕吐物会进入肺部并引起感染。因此，在手术前一天晚上，你会被要求禁食或禁水。你也可能会被要求使用泻药或灌肠来确保大便排空。严格遵守这些规定是非常重要的，否则轻则导致手术改期给自己和医疗团队带来不便，重则可能导致窒息等严重医疗事故。
(图片来源：pixabay)
术后
1.术后患者尤其要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢祛除。
2.饮食方面，以清淡、易消化的食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。
3.保证充足的睡眠。
小结
腹腔镜手术作为一种侵入性较小的选择，已经有非常多的外科医生和患者选择这种手术形式。目前，研究人员正在测试许多新技术，例如使用高强度聚焦超声、微波甚至高能磁铁来切除不需要的组织。这些技术是有前景的，但在很大程度上还不具备大规模推广的能力。
通过以上介绍，想必大家能对这种腹腔镜手术本身以及术后注意事项有了一定了解，希望大家能从上面的知识得到帮助，同时也希望大家能够在生活中做一些适合自己的运动，养成早睡早起的习惯。
参考文献：
[1] Wickham JE'. The new surgery. Br Med J. 1987-12-19, 295: 1581–1582. doi:10.1136/bmj.295.6613.1581.
[2]佚名. "腹壁切口缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018版)." 中国实用外科杂志 039.001(2019):6-10.
[3] Rattner DW, Hawes R, Schwaitzberg S, Kochman M, Swanstrom L. The Second SAGES/ASGE White Paper on natural orifice transluminal endoscopic surgery: 5 years of progress. Surg Endosc. 2011 Aug;25(8):2441-8. doi: 10.1007/s00464-011-1605-5. Epub 2011 Feb 27. PMID: 21359881.
编辑｜戚万琪
排版｜Mia
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