SARS的加拿大国家记忆
严装待发的医疗工作者，图片来自CNN.com
编者按：
自去年入冬以来，我国16个省份出现人感染H7N9禽流感病例，截至今年1月公开报道的数据显示，已有200多人发病，80余人死亡。这也是2013年首次发现H7N9禽流感病毒以来，最为严重的一次疫情。近日，中国工程院院士钟南山在接受采访时也表示，H7N9病毒变异株已经出现耐药性，并呼吁民众不要接触活禽。
虽然中国疾病防控体系取得了长足进步，但传染病的阴影从未远离。2003年非典疫情殷鉴不远。14年前的那个春天，SARS不仅横扫中国，也在气候寒冷、地广人稀、向来不是传染病滋生之地的加拿大肆虐。加拿大成为除中国以外感染人数最多的国家，且病死率为全球最高之一。来自加拿大多伦多大学的李浩然医生近日撰文，重温这段令人难忘的历史，有助于我们更好地建设传染病疫情防控系统。
撰文 | 李浩然（多伦多大学）
责编 | 叶水送
● ● ●
2003年2月21日，香港京华国际酒店。来自中山大学附属第二医院的刘教授住进了该酒店九楼的911号房。数天前，当他收到侄儿婚礼的邀请函时，曾有过片刻犹豫。在临床一线工作多年，刚接触过几位肺炎患者，当时的他已经略感不适。但自行服用了抗生素以后，早先的症状已经没有那么明显，这才随老伴一起敲定了香港行程。
在刘教授夫妇入住后不久，来自多伦多士嘉堡的关老太太夫妇办理了退房手续，她此前也曾在九楼住了三天，可能在走廊上，或者电梯间，和刘教授擦肩而过。23日，当关老太太登上赴加拿大的飞机时，她不知道，刘教授已经在一天前就诊于广华医院，并因病情恶化而转入了重症监护室（ICU）。她更未曾想到，十天的香港之行，将是她人生的最后一次旅行。
返回多伦多的第二天，关老太太就出现发烧、肌肉酸痛和咳嗽症状。在家人的陪同下，她去看了家庭医生，但病情未见好转。十天以后，她在家中病逝。她的家人拒绝尸检，死亡证明上的死因写的是：心力衰竭。
就在关老太太去世两天后，她44岁的儿子也出现了类似症状。他去了士嘉堡的一家社区医院，在急诊室等候的20个小时期间，他的病床与其他病床只被窗帘所隔。次日，他很快出现了呼吸衰竭，主管医生在ICU为他进行了插管、辅助通气治疗。此时医生们对大洋彼岸迅速流行的非典型肺炎仍一无所知，他们怀疑可能是结核。根据预防常规，他们对病人进行了隔离，通报了公共卫生部门，并要求病人家属在家里自行隔离观察。他们不曾料到，病毒已经在关老太太的家人中间传播开来，情况进一步失控。
3月12日，世界卫生组织（WHO）发出了首个全球警告，报告一种新型的传染病正在香港和越南蔓延。3月13日，关老太太的儿子去世，此前的结核检查结果为阴性。随着关家的亲戚相继发病，医生们才意识到，这神秘的疾病可能源自香港，但其究竟通过何种途径传播，仍然不得而知。谨慎起见，病中的关家人被相继转到多伦多三家最大的医院：新宁医院、西奈山医院和西区医院，这些医院均配备有负压隔离病房。
情况并未由此变好，在士嘉堡的那家社区医院，当时同在急诊室的数人先后起病。其中一人在去世前，传染了他的妻子和另外三名家庭成员，而病毒又从他的妻子传染给了七名前来探望的朋友、六名医护人员、两名病人、两名急救人员、一名消防队员和一名护工。而另外一人，先后传染人数更多达50人，并导致了约克中心医院的关停。
当时在京华国际酒店的九楼，入住的客人还包括一位来自台湾的商人、三名新加坡游客和一位加拿大温哥华人。在随后的一周，台湾、越南、新加坡、多伦多相继出现疫情。3月15日，世界卫生组织再次发出全球警告，认为新加坡和加拿大的病例属于严重急性呼吸系统综合症（Severe Acute Respiratory Syndrome），简称SARS，并同时发布了全球旅游警告。
唯一的例外是那位温哥华人。在从香港返回温哥华后，他也出现了类似流感的症状。他的家里，除了妻子，没有别的亲戚。在发病后，他直接去了温哥华总医院，传染科医生在第一时间对他进行了隔离。他最终传染的人数为零。
多伦多当时报纸（图片来源：Canadian Environmental Health Atlas, Toronto Star）
3月25日，全加拿大共报告19例SARS，其中18例在多伦多，1例在温哥华。而当天下午，又有48例患者因为疑似SARS收治入院。这创下了这轮疫情以来的记录，多伦多地区的负压病房已经超负荷运转，多位一线工作的医务人员患病。25日当天，安大略省政府将SARS定为强制汇报的传染病，公共卫生部门有权对患者进行隔离。3月26日，安大略省政府宣布全省进入紧急状态，指令数千人在家中隔离，一切救治工作由省政府统一部署指挥，所有医院执行橙色代码（Code Orange），暂停一切非必要医疗服务。
2003年4月13日，星期日，多伦多新宁医院SARS病区。
张医生今天值班。出门前，他还告诉同为医生的太太，尽管执行了最严格的消毒隔离措施，新加坡的一名医生也不幸感染SARS离世。
张医生的病人是两名重病SARS患者，在繁忙的白班结束后，他与同事进行了交接，回到了家中。家里面还有两个年幼的女儿，他已经同太太商量好，回家以后就自我隔离：大部分时间待在地下室，上楼吃饭时戴上口罩，自己单独使用一套餐具。
三天以后的4月16日，他开始感觉到异样。不断上升的体温提醒自己，他可能被传染了SARS。他知道这是一种新型病毒导致的呼吸道传染病，尚没有有效的治疗手段。他飞速地在脑海里思考了一下他不在人世的可能：家里的财政状况、子女和家人。当他想到他可能再没有机会看见自己的一双女儿长大成人时，心底忽地一颤。
他打电话给同事：请假，安排自己的临床工作。同事告诉他，还没有医务人员在遵守严格消毒隔离制度下，感染上SARS，让他不要过于担心。
次日，当体温升高到39度时，他打电话给了传染科的值班医生，后者告诉他，第二天请到医院接受检查。在那一夜，他辗转反侧：自己是否传染给了太太？如果太太生病，谁来照顾孩子们？她们会不会已经被传染？想到万一亲人们染病去世，即使自己幸存，余生也将在痛苦中度过。
第二天，张医生开车回了医院，在自己的车位停好车，径直去了急诊。急诊检查结果显示，血象基本正常，淋巴细胞计数偏低，血糖略高，胸片疑似阴影，CT显示肺部浸润。他被收入住院，开始接受利巴韦林和泼尼松治疗。忍受着利巴韦林导致的恶心，他的转氨酶也开始升高。更令人担忧的是，淋巴细胞持续下降，伴随血小板减少，还有乳酸脱氢酶的攀升，显示体内炎症反应正在恶化。在甲强龙冲击治疗三天后，体温没有丝毫下降。
4月26日，他开始出现呼吸困难。他强忍着气促，打电话给女儿们道晚安，因为他不确定，接下来会发生什么。太太在电话那头表现得很镇定，让他多了一丝勇气。
当晚的值班医生韦伯斯特曾是他在医学院时的老师，也是资深的呼吸科专家。他认为此时的呼吸症状，可能是因为肺部严重的纤维化。两位医生之间的谈话，丝毫没能缓解张医生的焦虑，他变得紧张和烦躁，甚至提出转院治疗的要求，希望能抓住哪怕是最后一根稻草。新宁医院是加拿大最大的医院之一，转院治疗没有现实意义。
在甲强龙冲击治疗三天以后，一般的指南都建议换用中低剂量泼尼松维持。韦伯斯特医生推测，大剂量激素使用以后的骤停，可能是呼吸症状恶化的原因。当夜，他让护士又注射了125mg的甲强龙。一小时后，张医生开始觉得症状缓解，沉沉睡去。当第二天早晨的阳光照进病房时，他欣慰的发现，自己并没有被插管，而且感觉在好转。
张医生在病房里面度过了自己47岁的生日，他也得知自己当时照料过的两个病人，都相继不幸病逝。但自己活了过来，在入院三周以后，他的体温恢复正常，血氧饱和度再次回到99%。当得到出院医嘱，当自己步出病房，当同护士们招手道别，当回到自己落满灰尘的汽车时，他感觉犹如重生。
他后来才知道，在住院的三周，他的汽车，宛如一块告示牌，提醒着过往同事，自己在同病魔战斗。重新踏上油门，也同时载满了同事们的挂念和祝福。
张医生的汽车（图片来源：Cheung CM. My experience with SARS. CMAJ. 2003 Dec 9;169(12)）
2003年3月28日，香港大学微生物系宣布从患者组织标本中分离出冠状病毒。
4月4日，世界卫生组织公布阶段性成果，全球10家实验室认为SARS病毒为冠状病毒。
4月14日，加拿大研究者率先公布了SARS病毒的全基因组测序。
5月14日，世界卫生组织解除对多伦多的旅游警告。
SARS疫情在全球暴发的概况，图片来自Canadian Environmental Health Atlas
至此，多数医院放松了SARS期间严密的防护措施，N95口罩也不再被ICU和急诊以外的科室常规使用。医生们不再被要求全天戴上口罩，吃午餐时终于可以彼此说话了。
但到了5月20日，多伦多一家康复医院的5名患者出现发热，其中两名患者曾经入住过约克总医院的骨科。进一步调查发现，该院有八名曾经诊断为肺炎的病人均为SARS阳性。
多伦多的两波SARS病情（图片来源：Donald E. Low. SARS: Lessons from Toronto.National Academies Press (US), 2004.）
第二阶段的疫情可能起源于一位96岁的老大爷，他于3月22日因骨盆骨折住入约克总医院。尽管他出现了类似肺炎的症状，但他的症状似乎对抗生素治疗敏感，而且他并无确定的病原接触史。当时的医生认为，患者的发热、咳嗽可能由于吸入性肺炎引起，而腹泻则是抗生素引起的艰难梭菌感染导致。当这位老大爷最终被确诊为SARS时，病毒已感染了好几位病友、来探访的朋友以及相关的医护人员。
随后的几周，约克总医院先后有79位患者感染SARS，医院不得不停止接受除SARS外的其他病人。多伦多地区的其他医院，也再次披挂上阵。而世界卫生组织也又一次将多伦多放在了疫情地图上。
两轮SARS疫情，加拿大共确诊375例SARS，45%为医护人员，死亡44例，病死率高达12%。仅多伦多地区就隔离了25000居民，旅游业损失3亿5千万加元，零售业下降3亿8千万加元。
随后的独立调查表明，安大略省公共卫生系统在这场危机面前，几乎到了崩溃的边缘。全省事先没有重大疫情应急系统，在预防院内感染、职业防护方面有多达11处重要漏洞。公共卫生部门与医院之间欠缺沟通，导致存在的漏洞没有及时弥补。医疗人员疲于奔命，研究者缺少国际参与和对话，当《柳叶刀》发表关于SARS论文的时候，全部22名作者来自于6个不同国家和地区，无一人来自加拿大。在第一轮疫情过后，过早地放松了警惕，导致了第二波疫情，严重影响了多伦多的国际声誉。
反观温哥华，不仅在第一时间有效地隔离了首个疑似病人，其所在的研究机构BC Cancer Agency还率先公布了SARS全基因组序列。温哥华机场每天有至少2000人来自中国大陆和香港，还有更多人经此中转至北美其他地区。其公共卫生部门早在几年前就有重大疫情预案，当2003年2月20日香港重现一例H5N1流感时，疾控部门即发出了网络预警，并且在随后的24日、28日和3月12日再次预警。尽管全世界还蒙在鼓里，当第一例疑似SARS病人到达温哥华中心医院时，急诊科已经受过了防疫演练，要求隔离所有疑似肺炎发热病人。病人入院后15分钟之内，即启动了全套呼吸防护隔离措施，半小时之内被转入了急诊单独病房，两个小时以后即进入了负压隔离病房。这一切，要比世界卫生组织发出第一个警告早了一周。当时京华国际酒店九楼的感染游客中，唯有这名来自温哥华的游客没有造成二次传播。整个SARS疫情期间，温哥华共确诊5名SARS患者，其中4例均为输入性病例，无一例扩散。
2018年将是西非埃博拉爆发4周年，SARS爆发15周年，西班牙流感爆发100周年。近一百年来，人类在各个方面取得了前所未有的成就，但传染病的阴影从未远离。人们不禁要问，或许在不远的将来，当下一个超级病毒来临时，我们准备好了吗？
参考文献：
1.https://en.wikipedia.org/wiki/Severe_acute_respiratory_syndrome；
2.https://en.wikipedia.org/wiki/Timeline_of_the_SARS_outbreak#March_2003；
3.https://zh.wikipedia.org/wiki/SARS%E4%BA%8B%E4%BB%B6#.E9.A6.99.E6.B8.AF；
4.NationalAdvisoryCommitteeonSARSandPublicHealth.LearningfromSARS-RenewalofPublicHealthinCanada.PublicHealthAgencyofCanada,2003.http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars-sras/naylor/index-eng.php；
5.CanadianEnvironmentalHealthAtlas.SARSOutbreakinCanada.http://www.ehatlas.ca/sars-severe-acute-respiratory-syndrome/case-study/sars-outbreak-canada； 6.InstituteofMedicine(US)ForumonMicrobialThreats;KnoblerS,MahmoudA,LemonS,etal.,editors.LearningfromSARS:PreparingfortheNextDiseaseOutbreak:WorkshopSummary.Washington(DC):NationalAcademiesPress(US);2004.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92467/；
7.CheungCM.MyexperiencewithSARS.CMAJ.2003Dec9;169(12):1284-5.PubMed.PMID:14662665;PubMedCentral.PMCID:PMC280583.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC280583/；
8.http://m.familydoctor.com.cn/201304/433616.html；
9.Mr.JusticeArchieCampbell.TheSARSCommissionReport.TheHonourableArchieCampbell,December,2006.http://www.archives.gov.on.ca/en/e_records/sars/index.html；
10.SkowronskiDM,PetricM,DalyP,etal.CoordinatedResponsetoSARS,Vancouver,Canada.EmergingInfectiousDiseases.2006;12(1):155158.doi:10.3201/eid1201.050327.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3291383/。
制版编辑：李 赫丨
本页刊发内容未经书面许可禁止转载及使用，
公众号、报刊等转载请联系授权
copyright@zhishifenzi.com
▼点击查看相关文章
屠呦呦 | 王晓东 | 白岩松 | 何江 | 张锋 | 杨振宁
▼▼▼点击“阅读原文”，牵手科学队长！