天下无“核”——中国农村抗核一线见闻
3月24日是世界防治结核病日。全球三分之一人口受到结核杆菌感染，而感染者一生中有5%-10%的可能变成结核病人。中国每年新发结核病患者数量多达90万，成为公众健康一大挑战。中国刚完成了全球最大规模针对结核潜伏感染的流行病学研究。2017年3月，作者跟随研究团队来到位于河南郑州中牟县的项目点，一起见证了科研人员、医务人员、基层疾控工作者和老百姓们共同抗核的日子。
“现在还有结核病么？”人们印象中被称作“痨病”的结核病是鲁迅笔下沾血的馒头，黛玉锄下入土的桃花，它古老而忧郁，罕见而脆弱，早已被日益发达的医学所战胜。但事实上，今天结核病仍是全球最致命的疾病之一，致死人数甚至高于疟疾和艾滋病。
这是一种通过结核分枝杆菌传染的疾病，也是一种“穷人病”，多见于经济发展落后、卫生条件不佳的地区。凡是有空气的地方就有它们传播的可能，人们只需吸入带菌的飞沫就有可能被感染。据估计，世界上近20亿人都生活在结核杆菌感染的阴影下，一生中约有5%-10%的发病可能。发病者如果不及时进行治疗，一年可传染10-15人。
// 感染者：原来结核不是遗传病 //
梁婶是结核潜伏感染者，全世界约三分之一的人同她一样。他们体内潜藏着不知何时入侵、何时发作的结核杆菌，但他们一生中只有5%-10%的概率发病。
结核潜伏感染者梁婶，摄影：本文作者
没有人知道梁婶被病菌侵袭的具体时间，只知道1970年代，当梁婶从隔壁村子嫁来时，婆婆已经重病在床。沉重的咳嗽声不止，地上满是透着斑斑痰渍和血迹的纸团，屋中透着腥气和绝望。在曾经缺医少药的农村，这便是重症结核病患者常见的最后生活片段。
过门后，梁婶负责照顾病重的婆婆，也时常忧心自己被感染，她早就听说过结核病的厉害：会传染，很难治，能死人。她特地到县医院把脉，医生笃定地告诉她，肺结核不过是一种“只传自家人的遗传病”，她一个“外姓人”伺候婆婆不可能得病，悬着的一颗心这才落了地。
2015年，由中国医学科学院病原生物学研究所牵头的研究组为梁婶进行结核感染检测，这时她才知道，婆婆病逝后，结核杆菌不仅传给了老伴和几个兄弟，同样感染了她这位“外姓人”。
中国农村和梁婶一样的结核潜伏感染者不在少数。前述流行病学调查显示，中国农村人群结核潜伏感染率不足两成，每年平均1.5%可能获得持续性感染，密切接触者、老年人和吸烟者感染风险更高。
研究者们表示，如今医疗条件的改善和观念的扭转，加速了结核感染率的下降。梁婶当年颇具荒诞色彩的就医经历已经不复存在。
// 研究者：这是全球最大规模结核潜伏感染流行病学调查 //
长达上百年的肆虐为结核杆菌培育出不可预估的变异方向，无毒的牛结核分枝杆菌被制成人类史上预防儿童重症结核病的法宝——卡介苗，在被接种者的上臂留下“卡疤”，但它对成年人的保护效果却广受争议，而耐药结核分枝杆菌则成为无药可医的隐形杀手，哪怕是最强力的抗生素也无力回天。
抗结核药品的出现提高了人类与病菌鏖战的胜算。通常来讲，只要遵循医嘱服药，结核病的治愈率接近90%，服用抗结核药物2个月以后，传染性会大大降低。2000-2015年，全球超过4900万名结核病人痊愈，死亡数下降了22%，这些令人振奋的数据，都促使世界卫生大会决议通过“终结结核病战略”，希冀在2015-2035年间将全球结核病死亡率降低95%，新发病例减少90%。
世界卫生组织估算2015年各国结核发病率。来源：《2016年全球结核病报告》
中国的结核病疫情也呈逐年下降趋势，2011-2015年间，全国发现并治疗的结核病患者共427万例，治愈率在85%以上。但中国也是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者数量多达90万，新发耐多药结核病患者7万，发病人数和死亡数仍在乙类传染病中排名第二，分别次于乙型肝炎和艾滋病。
为准确认识结核潜伏感染的流行现状，进一步界定感染人群中具有高发病风险的潜在干预对象，一项由中国医学科学院病原生物学研究所和国家疾控中心共同牵头、多家省市疾控中心和医院参与的“结核分枝杆菌感染的流行病学调查和队列研究”项目在甘肃陇西、湖南湘潭、江苏丹阳、河南中牟和广东深圳展开，这是迄今为止全球最大规模的结核杆菌感染流行病学调查项目。
该课题第一阶段的基线调查于2013年启动，利用敏感性和特异性更好的技术，对不同结核病疫情地区约2.1万名5周岁以上农村人口及5千名城市农民工人群进行筛查，推测我国农村人口结核杆菌感染率为14%-20%，远低于既往基于传统检测技术的估算数据，为我国结核潜伏感染重点人群干预研究奠定了重要基础。该成果2015年发表在国际医学杂志《柳叶刀·传染病》上，并于同期配发专家评述。2014年和2015年，研究针对基线感染阴性和阳性人群分别进行了两年随访，获得了农村人群的新发感染率和感染人群的活动性肺结核发病率，阶段性成果发表在《欧洲呼吸病杂志》、《科学报告》等国际学术期刊，进一步完善了结核潜伏感染和发病相关的流行病学本底数据。
为了降低中国结核病发病率，一线医生、疾控机构工作人员和研究者们一直在做出不懈的努力。
// 调研者：下乡时，我的孩子丢了 //
疾控机构是结核病疑似者和病人的追踪与管理者，疫情监测、患者管理、服药监督、宣传培训都是其工作的重要内容，作为项目的协助方，他们承担起进村体检和实验室诊断的任务。
中牟县防疫站卫生检验检测中心的工作人员，摄影：王文艺
中牟县卫生防疫站工作人员李珍是其中一员。流行病学调查定在5月-8月闷热的农忙时节，李珍总在没有空调或风扇、通风不畅的村小教室或体育馆里工作，有时甚至只能找来一片空地，搬几副木桌椅开工。趁村民没吃早饭，没来得及下地，李珍就已和同事搭档，一人负责核实身份、登记信息，一人则抽血检验、贴好标签，此外还有专人负责量血压、测心电图、拍胸片、做结核菌素测试，这样的工作每天都要重复二、三百遍，体检期间周末和法定节假日从不休息。
体检完成后，李珍还要苦口婆心动员尚未体检的村民参加调研，或是帮助因体检而耽误农活的村民务农，没有时间吃饭，更没有时间休息。工作结束时往往已近中午，很多村民体恤她的辛苦，自发送来水和食物，李珍则会和他们闲聊上几句，顺便普及结核病防控的知识。
有一天李珍十分反常，体检尚未结束，她便急匆匆地要请假回家，她不满3岁的儿子因为家中无人照顾跑丢了。这个一向大大咧咧的女子急得直抹泪。当天，李珍早上不到五点就要离开家，跟随县防疫站下乡体检，儿子还在熟睡，在工厂值夜班的丈夫还未回到家。就在家中无大人的一个多小时里，孩子不见了。
所幸孩子很快被好心人发现。原来是孩子醒来，见不到大人，衣服都没穿便摸索着走出家门找人，小区保安发现孩子后把他抱到宿舍，家人找到孩子时他还在宿舍里睡着。出了这件事后，同事们才第一次知道李珍家里的情况，建议将她调离调研组，改在县防疫站做记录和整理工作。倔强的李珍却依旧要求下乡工作，“所有人都能下乡，凭什么我不行？家庭有困难不是理由。”
在中牟，还有119位防疫站工作人员与李珍一起参与到这场耗人、耗时、耗力的抗核战斗中，他们对5521名5岁以上的本地居民进行体检和随访调查，共同完成了防疫站建站以来承担样本量最大、历时最长的流行病学调查项目。
// 村医：预防总比治疗强 //
2014年，世界卫生组织发布《结核潜伏感染管理指南》，建议包括中国在内的结核发病率低于100/10万的中高收入国家开展结核潜伏感染高危人群的预防性治疗。干预结核潜伏感染者与治疗结核病患者十分相像，都需要坚持服用抗结核药物。目前，没有其他干预手段可供选择。
由于结核病治疗管理时间较长，其间可能遭遇的种种不良反应，加上经济负担，都是影响患者是否能坚持规范服药的重要因素。不规范的治疗容易引发耐药结核病，甚至使病患陷入无药可医的境地。为保证患者规律用药，世卫组织建议需在督导人员直接监督下服药。当这一策略移植到中国农村，以村医为代表的基层医务人员至关重要。
农村曾是结核病的重灾区，缺医少药、因病致贫等因素都增加了疾病发现和治疗的困难。报告显示，我国70%的结核病患者来自农村，半数普通结核病患者和80%的耐药结核病患者经济负担沉重，还有30%患者尚未被发现。
在中牟县余庄村卫生所，我们见到了执掌全村500户人健康的“最美村医”徐霞。参与上述流行病调查项目前，余庄村曾有三名结核病患者，其中一人因抗拒服药不治身亡。对徐霞而言，结核病曾经仅是她读书时听说过的疾病。她没有亲自治疗和监督服药的经验，干预潜伏感染者更是闻所未闻。
村医徐霞，摄影：王文艺
2014年，结合潜伏感染人群的干预项目落地中牟。项目启动后，全村300余名参与体检的中老年人里，结核病潜伏感染者不足50人，其中21人需要进行预防性治疗，这对毫无经验的徐霞而言，挑战巨大。为了更直观地监督服药，同时保证项目科学性，她只能采取用手机录下病患服药全过程的土办法。
服药时间定在早饭前的清晨，徐霞不仅要事先提醒村民来卫生所服药，还要准备好手机、药品、水杯和服药记录。治疗对象刚一坐下，徐霞便开始录像。她把药递到老人手里，一粒粒数出共有几种几颗药粒，再递上一次性水杯，老人将药仰进喉头，咕嘟一声吞咽下去。徐霞总要等老人亲口说出“瞧，都吃下去了”，才肯停止录像。
有药不能拿回家而在卫生所吃，药发到手里不能马上吞下而要先数出多少片，吃完不能马上走还要说一句话，全程还要录像，这种严苛的服药过程管理让徐霞记忆深刻。
徐霞算了算，如果监督管理一个结核病人，服药周期至少需要6个月。不仅每天都要来监督服药，每个月还得抽血化验肝功能，但如果管理预防性治疗的潜伏感染者，不仅疗程将缩短，药量和化验的频率也将大幅减少，还能防止他们变成结核病人传染他人，益处更多。
未来，以乡镇卫生院、村卫生所和社区卫生服务中心为代表的基层医疗卫生机构，将承担转诊、追踪患者或疑似患者及有可疑症状的密切接触者，并根据定点医疗卫生机构制定的治疗方案，对患者居家治疗期间进行督导管理，对患者及其家属进行健康教育等工作，这些已被写入今年2月国务院发布的《“十三五”全国结核病防治规划》。这意味着事关结核防治最初及最后环节的重担，都将越来越多地落在全中国像徐霞这样的村医们柔软却不柔弱的肩上。
(本文部分人物为化名)
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