东台市医保局就市级统筹相关政策答记者问
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2020年1月起，盐城市实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度（以下简称“市级统筹”）。近日，东台市医保局有关负责同志就群众关心的市级统筹相关政策问题回答了记者的提问。
什么是市级统筹？
就是以各设区市为统筹单位，参保人员按规定参加基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）和生育保险，实行统一政策、待遇及经办管理服务，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。
推进市级统筹的意义？
提升基本医疗保险统筹层次，做实市级统筹，有利于增强基金共济能力、提升基金抗风险能力、提升管理服务水平，增强制度公平性，更好发挥社会保险“大数法则”效应，在更大范围内分散风险，保障基金安全平稳运行，提高基金使用效率，避免重复参保。
市级统筹统一政策的主要内容有哪些？
主要包括五个方面：统一的基本医疗保险和生育保险参保范围；统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准；统一的职工医保个人账户划入办法和标准；统一的享受退休人员职工医保待遇政策；统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。
市级统筹后，参保人员在盐城市内就医购药有哪些便民新体验？
主要有两个便民变化：一是参保人员可自愿选择在本市或盐城市内其他县（市、区）县级及以下定点医疗机构就医，参保人员在盐城市范围内各定点医疗机构发生的医疗费用直接划卡结算，也就是参保人员可以在盐城所有二级及以下医疗机构（包括各县市区人民医院、中医院）直接划卡就医结算。同时参保人员也可以在盐城市所有定点零售药店购药，打破了县域之间的壁垒。二是将原来各县的“基层首诊、逐级转诊”模式调整为“一次转诊”模式，即我市参保职工或居民需要到盐城市市区三甲综合医院、三级专科医院就医的，经我市定点医院首诊后办理一次转诊手续。需注意的是未办理转诊手续的，医疗费用报销比例按规定降低10个百分点。
市级统筹后，我市将如何方便参保人员转盐城市外就医？
参保人员需要到盐城市外就医，应办理转诊手续，可根据个人需求，选择就医地区，不指定具体医疗机构，医疗费用结算按异地就医结算办法执行。由盐城市区三级甲等综合医院和三级专科医院以及具有省级重点专科（学科）的医院（仅限省重点专科）诊疗后办理转诊手续的，市外医疗费用报销比例比市内三级医疗机构降低5个百分点，由我市人民医院、中医院和三院办理转诊手续的，市外医疗费用报销比例降低10个百分点；未办理转诊手续的，市外医疗费用报销比例降低20个百分点。通过设置不同的报销比例，引导参保人员小病在基层治疗，大病到高等级医疗机构治疗，促进基层首诊、分级诊疗。同时，有利于我市医疗机构组建医疗联合体，推进双向转诊。
市级统筹后，职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额是多少？
市级统筹后，职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额统一为53万元，对我市参保职工来说，较以往最高限额30万元有了大幅度提升。
市级统筹后，职工医保个人账户划入办法和标准有什么变化？
根据盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法精神，对个人账户划入办法和标准进行统一，具体为在职职工个人账户以本人缴费工资为基数，35周岁及以下的划入2.5%；36周岁至45周岁的划入3%；46周岁及以上的划入4%。退休人员个人账户按本人上年度退休养老金总额的5.5%划入。对我市参保职工来说，划入比例有所降低，但参保职工待遇整体提高，一是优化了医保基金分配结构，扩大了统筹基金规模；二是提高了个人账户使用效率，保障了医保基金合理使用。
市级统筹后，城乡居民门诊普通疾病待遇是如何享受的？
一个待遇年度内，参保人员在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，其中家庭医生签约服务的报销55%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。年度基金支付限额与原来相同，为750元。2020年，我市将实行城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，减轻城乡居民高血压糖尿病患者门诊医疗费用负担，实现对城乡居民慢性病人员医疗费用的精准补偿，进一步提高医保基金的使用效益。
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