NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南2017.3版更新要点
2017年6月13日，NCCN对神经内分泌肿瘤临床实践指南进行了更新，《指南解读》将2016.2版至2017.3版的更新要点进行编译与大家共享，并附上2016.2中文版全文（讨论部分除外）的链接，大家可点击查阅。
《NCCN神经内分泌肿瘤指南》从2017.2版更新到2017.3版的更新内容包括：
NET-9
●类癌综合征的临床路径已从本页删除。见NET-10。
NET-10
●增加此页面，扩充了对类癌综合征治疗的建议。
●添加Telotristat（特罗司他）作为考虑与奥曲肽或兰瑞肽联合用于控制不佳类癌综合征的持续性腹泻的一个选择。
●增加了脚注 "ee" ： "Telotristat 不作为控制不佳类癌综合征所致潮红的指征。"
NE-D (1/3)
●添加了“类癌综合征的全身治疗选项”一栏：
►奥曲肽或兰瑞肽±针对控制不佳类癌综合征的治疗，包括：
◊Telotristat 250 mg 口服，每日三次（用于持续性腹泻），和/或
◊疾病控制的附加治疗（用于任何持续性症状[如：潮红、腹泻]）
●参考文献： Kulke MH, Hörsch D, Caplin ME, et al. Telotristat Ethyl, a Tryptophan Hydroxylase Inhibitor for the Treatment of Carcinoid Syndrome. J Clin Oncol. 2017; 35(1):14-23.
MS-1
●讨论部分已更新，以反映流程的变化。
《NCCN神经内分泌肿瘤指南》从2017.1版更新到2017.2版的更新内容包括：
MS-1
●讨论部分已更新，以反映流程的变化。
《NCCN神经内分泌指南》从2016.2版更新到2017.1版的更新内容包括：
全面修改
●“生长抑素受体显像”修改为“基于生长抑素受体的成像检查（例如，生长抑素受体显像或镓-68 dotatate PET/CT[镓-68 dotatate：即Netspot，是一种用于正电子发射断层扫描的放射性诊断剂，用于成年和儿童患者中生长抑素受体阳性神经内分泌肿瘤的定位]）”，并增加了脚注：“颅底到大腿中段的PET / CT”。
●修订了脚注："基于生长抑素受体显像的成像和FDG-PET/CT扫描不推荐作为监测的常规检查。"
●增加了脚注： "多相成像检查联合增强。"
●在整个指南中，成像检查的目标解剖部位和推荐的成像手段都加以说明。
胃肠道，肺和胸腺神经内分泌肿瘤
总则
●“胃肠道，肺，和胸腺神经内分泌肿瘤”指示部位的随访计划调整到“NET-7”页。
●下方随访计划的脚注调整到“NET-7”：
►"如有症状，应更早。"
►"基于生长抑素受体的成像和FDG-PET/CT扫描不推荐作为监测的常规检查。"
NET-1
●“评估”一栏下方，“胸部CT”修改为“增强或非增强的胸部CT”。（亦适用于NET-2和NETT-3）
●十二指肠：对“局限性病灶内镜下切除后推荐的随访”加以说明。对于非侵袭性肿瘤推荐常规进行内镜监测。对于侵袭性肿瘤的监测，见“NET-7”。
NET-2
●脚注“h”中的用词进行了修订：“一些阑尾神经内分泌肿瘤类癌的组织病理学为混合型...”
NET-3
●添加了一条路径，用于说明“对于偶然发现的直肠小肿瘤（<1厘米），不推荐进行额外的随访。”
●对于“所有其他直肠肿瘤”，建议评估的选项包括“直肠MRI或EUS”。额外的评估仅适用于T2-T4病变。
NET-4
●对于1型的胃肿瘤，添加了以下“主要治疗选项”：“内镜下切除突出的肿瘤”。
●对于2型胃肿瘤，对于“主要治疗选项”加以说明。
►对于未切除的原发胃泌素瘤，选项进行了修订：“考虑内镜监测和内镜切除突出的肿瘤和/或考虑奥曲肽或兰瑞肽和用高剂量质子泵抑制剂治疗胃酸分泌过多。”
●在3型胃肿瘤“主要治疗”后面，添加了一个“见监测（NET-7）的链接”。
●脚注“k”增加了以下内容：“然而，对于胃泌素瘤的临床症状明显和/或存在并发症风险的患者，应继续使用PPI。”
●添加了脚注“m”：“对于罕见的，> 2厘米的1型胃
肿瘤，检查应包括腹部多相CT或MRI
。如果临床指示，应进行原发肿瘤切除和胃窦切除术。对于转移性病变，请参见NET-9。
●删除了以下脚注：
►"如果胃内 PH 低、或有临床 / 影像学证据，见PanNET-2的“胃泌素瘤”。"
►"合并转移，不可切除的胃泌素瘤不太需要2型胃NET的随访监测。"
NET-5
●对于未切除或不完全切除的局限性病变，分为包括低级别（典型）和中级别（不典型）的孤立路径：
►低级别的选项：考虑放疗 (3类推荐)
►中级别的选项：RT ± 顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷。
●"修订了脚注“r”：“考虑放射增敏剂量的5-FU或卡培他滨。顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷可能适用于病理为非典型或低分化的肿瘤。对于组织学为非典型或有丝分裂和增殖指数（如Ki-67）高的肿瘤，化放疗被认为是最有效的。”
NET-6
●支气管肺神经内分泌肿瘤的路径进行了显著修订和扩展。
NET-7
●新增的页面，内容包括“大部分胃肠道，肺和胸腺神经内分泌肿瘤推荐的随访计划”。
NET-8
●新增的页面，内容包括“转移性支气管肺/胸腺神经内分泌肿瘤的建议”
NET-9
●对于推荐行影像检查的，添加了“根据临床指示行胸部CT”。
●对于“疾病进展”，改组路径，推荐使用奥曲肽或兰瑞肽治疗（如果既往没有用过）。如果在奥曲肽或兰瑞肽治疗期间出现疾病进展，可以考虑列出的其他治疗方案。
●“考虑依维莫司”证据级别从“3类推荐”改为“2A类推荐”。
●肝脏为主病变的“针对肝脏病灶的治疗”进行了重组（亦适用于PanNET-7)
●增加了以下脚注：
►“cc”：“用奥曲肽或兰瑞肽治疗可能只能使生长抑素受体阳性的患者受益。”
►“dd”：“如果疾病进展，奥曲肽或兰瑞肽的治疗可以与任何后续的治疗选项联合而继续使用。”
胰腺神经内分泌肿瘤
PanNET-1
●删除了脚注： "对分泌激素（如生长抑素、ATCH、PTHrP、PP）的肿瘤，遵循无功能胰腺肿瘤的路径。"
●修订了脚注"f"：“对于筛选的病例（偶然发现的小肿瘤[<1 cm]）可以考虑随访观察。基于估计的手术风险、肿瘤的部位和患者的合并症决定。 (Sadot E, etal. Ann Surg Oncol 2016;23:1361-70.) 遵循PanNET-6推荐的随访计划。"
PanNET-2
●修订了推荐进行的评估选项：“血清胃泌素水平（基础值，激发后[根据临床指示]）”。
●修订了脚注 "j" ："血清胃泌素水平可因使用质子泵抑制剂（PPI）使用而引起假性升高。理想情况下，测量胃泌素水平时需空腹并停用质子泵抑制剂至少 1 周。然而，对于胃泌素瘤的临床症状明显和/或存在并发症风险的患者，应继续使用PPI。"
PanNET-3
●添加“血清胰岛素、胰岛素原和c-肽水平”作为胰岛素瘤推荐的评估选项，
PanNET-5
●局限性病变的管理，修订了第1条：“通过静脉补液稳定血糖水平。”
PanNET-6
●简化了本页的内容。
●添加了脚注 "u" ： "推荐的随访计划也适用于选择观察的病例。”
●添加了脚注 "v"： "对筛选的病例，可考虑切除"
PanNET-7
●“局限性病灶，不可切除和/或转移的胰腺神经内分泌肿瘤”增加了以下评估选项：
►腹部/盆腔多相CT或MRI和胸部CT（±增强）[根据临床指示]
►考虑生长抑素受体的成像检查（例如，生长抑素受体显像或镓-68 dotatate PET/CT）
►根据临床指示行生化检测评估
●对于“疾病进展”，考虑使用奥曲肽或兰瑞肽治疗（如果既往没有用过）。如果在奥曲肽或兰瑞肽治疗期间出现疾病进展，可以考虑列出的其他治疗方案。
●添加了脚注 "z" ： "如果疾病进展，奥曲肽或兰瑞肽的治疗可以与任何后续的治疗选项联合而继续使用。"
不明原发灶神经内分泌肿瘤
NUP-1
●删除了以下脚注： "活检前要考虑到功能性肾上腺肿瘤或类癌综合征的可能。对肾上腺结节进行活检等操作前，需检查血清或 24 小时尿内分馏的甲氧肾上腺素（见 NE-B）。可疑嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤者，活检或操作前应使用α受体阻滞剂（见 PHEO-1）。可疑功能性类癌者，活检前应使用奥曲肽。"
肾上腺肿瘤
AGT-3
●对于肿瘤<4厘米，肾上腺静脉取样显示皮质醇分泌对称，推测由肾上腺多结节性增生引起的高皮质醇血症的患者，添加“米非司酮”作为药物治疗选项之一。
AGT-5
●修订了脚注"n" ： "如果以前没有做过，行胸部增强或非增强CT和腹部/盆腔增强CT或增强MRI，以评估转移和局部侵犯，进行疾病分期。通过横断面成像对疾病进行分期。"
嗜铬细胞瘤
PHEO-1
●修订了脚注"f" ："如果适合，建议进行遗传咨询 / 基因检测。据报道，嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤患者，遗传性疾病的发病率较高。某些遗传变异可能需要更频繁的随访。（见讨论） "
PHEO-2
●对于局部不可切除病变，修订了下方的治疗选项：
►"对分泌性肿瘤继续药物治疗和考虑转介多学科中心。"
►"放疗 ± 减瘤性 (R2) 切除（如果可行）或碘-131-MIBG (要求之前的MIBG扫描和剂量测定结果阳性)"
●对于骨转移患者，添加“姑息放疗”作为一个选项。
●添加了脚注 "l" ："CVD =环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪。"
低分化神经内分泌癌/ 大细胞或小细胞癌
PDNEC-1
●推荐评估的选项，删除了“生长抑素受体显像”。
●添加了下方的脚注：
►"a"：并非所有的高级别神经内分泌癌都是低分化的。Ki-67指数 >20%（特别是20%-50%）的神经内分泌肿瘤，组织学可能表现为分化相对较好。“分化良好/高级别”类别的肿瘤对顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷可能反应相对较差，对用于分化良好神经内分泌肿瘤的治疗手段反应更好（参见NET-8或NET-9）。
►"b"：生长抑素受体显像不作为低分化神经内分泌肿瘤的常规评估手段，但如果适合，可考虑用于“增值指数较高、形态学分化良好”的肿瘤。关于分化良好肿瘤的选项，见NET-8或NET-9。
●添加了脚注 "e" ： "见神经内分泌肿瘤的病理诊断和报告原则（NE-A）。"
●删除了脚注： "如果生长抑素受体显像阳性，考虑用奥曲肽或兰瑞肽控制症状。"
多发性内分泌腺瘤病，1型
MEN1-1
●原来MEN1-A的内容进行合并。删除了MEN1-A。
MEN1-A
●添加了参考文献： "Yates CJ, Newey PJ, Thakker RV. Challenges and controversies in management of pancreatic neuroendocrine tumours in patients with MEN1. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:895-905."
多发性内分泌腺瘤病，2型
MEN（1/2）
●原来MEN2-A的内容进行合并。删除了MEN2-A。
MEN（2/2）
●简化了“甲状旁腺的监测”： "钙的测定" 和 "如果临床指示，行额外的评估"
●嗜铬细胞瘤的“选项”由“PHEO-1页面的一个链接”代替。
生化检验的原则
NE-B (1/3)
●胃肠道、肺和胸腺 (类癌)
►“临床症状”一栏下方，修订了第1条： "胃肠道原发的肿瘤通常与激素分泌的症状不相关，除非广泛的肝转移。"
►“临床症状”一栏下方，修订了第3条： "支气管/胸腺肿瘤可能与库欣综合征等典型的类癌综合征相关。"
►“检验”一栏下方，修订了最后一条："对于库欣综合征患者，行ACTH检测（见下一页）。"
●胰岛素瘤：“检验”一栏下方，添加了"见胰岛素瘤的检查 (PanNET-3)" 。
●胰高血糖素瘤：“临床症状”一栏添加了"高凝状态" 。
全身抗肿瘤治疗的原则
NE-D (2/3)
●修订了脚注 "†" ："虽然至今尚无随机试验证实奥曲肽对胰腺神经内分泌肿瘤具有抗肿瘤作用，PROMID 研究显示奥曲肽能延长中肠类癌患者的肿瘤进展时间（该研究的主要终点），展现出抗肿瘤疗效。CLARINET研究显示兰瑞肽在进展期、分化良好的转移性Grade1和Grade2级的胃肠胰神经内分泌肿瘤的抗肿瘤疗效。奥曲肽和兰瑞肽的作用机制类似，专家组认为在这些情况下奥曲肽或兰瑞肽均可作为控制肿瘤的治疗选择。"
分期
ST-6
●添加了肺神经内分泌肿瘤的AJCC分期表格。
NCCN神经内分泌肿瘤2016.2中文版全文内容（讨论部分除外）如下：（可点击查阅）
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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