癌性肠梗阻：技术、情感和希望的博弈
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摘要：
MBO 是晚期肿瘤患者频发的终末期事件，给患者及其家属带来极大困扰。MBO 姑息手术治疗可以缓解患者梗阻症状、恢复经口进食甚至好转出院。但是MBO 姑息手术治疗死亡率高、严重并发症多，短暂缓解的各种症状也可能再发，而且对已扩散的肿瘤本身也没有确切的治疗作用，外科医师作出手术的决策尤为困难。MBO 患者手术治疗缺乏高质量的统计数据，包括缺少姑息性手术的适应证标准、手术对患者生活质量的影响、手术的死亡率、并发症等信息使情况进一步复杂化。本文对 MBO 患者的流行病学、症状和诊断、手术适应证、手术并发症和术后30 天死亡率等问题进行了系统性文献回顾，并结合我们的经验对MBO 手术方式、手术效果、术后营养治疗途径及姑息手术对患者生活质量的影响进行了初步探讨。对于MBO 患者来说，生命已接近终点，但科学的手术治疗仍可以延长患者生存期，改善患者临终前生存质量。近年来，MBO 手术治疗取得了一些进展，包括术前肠梗阻精确诊断、手术方式的改进、姑息手术和其他治疗方法的联合应用等，医学技术的进步为提高MBO 治疗效果带来了希望。
正 文
癌性肠梗阻（MBO）是晚期肿瘤患者频发的终末期事件。2007 年美国临床试验委员会制订的 MBO 诊断标准 ：①有肠梗阻临床证据（包括病史、体格检查和影像学证据）；② Treitz 韧带以下的肠梗阻；③原发肿瘤累及腹膜；④腹腔原发或继发肿瘤无治愈可能。MBO 具有复杂的、难以通过治疗缓解的症候群，例如，患者重度营养不良却不能进食、极度消瘦却有明显腹部肿胀同时往往伴发剧烈的腹痛、难治性恶心或呕吐等。MBO 使患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力， 也给医师带来技术和情感等方面的诸多挑战。
MBO 患者手术治疗由于缺乏高质量统计数据使情况进一步复杂化，包括缺少姑息性手术适应证标准、手术对患者生活质量的影响、手术死亡率和并发症等信息。本文对MBO 患者手术价值、术后死亡率、并发症等问题进行了系统性文献回顾，并结合自己经验进行了探讨。这些信息可能对医生和MBO 患者是否选择手术治疗具有参考价值，而且也会让患者了解到 ：随着治疗技术进步，部分MBO 患者有可能获得长期带瘤生存希望。
肿瘤患者MBO 总体发生率约3%~15%， 以卵巢癌的20%~50% 和结肠癌的10%~29% 最为常见。MBO 原发癌起源由高到低依次为结直肠癌（25%~40%）、 卵巢癌（16%~29%）、 胃癌（6%~19%）、 胰 腺 癌（6%~13%）、 膀胱癌（3%~10%）及子宫内膜癌（3%~11%）， 原发于腹腔外的肿瘤也可以引起MBO，如乳腺癌（2%~3%）和黑色素瘤（3%）等。MBO 患者平均年龄为61 岁，女性占64%，多于男性。从肿瘤最初诊断到发生MBO 平均时间为14 个月（13~15 个月）左右。
2.1 病理生理
肿瘤演变过程中任何阶段均可以发生MBO，但多数病例出现在肿瘤晚期。MBO 中，缘于小肠梗阻占61%，大肠梗阻占33%，大、小肠均梗阻占20%[3]。肠梗阻可能是完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻，也可能是一段肠道梗阻（20%）或多段肠道梗阻（80%）。65% 的MBO 患者合并肿瘤腹膜转移。肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻 ；黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状 ；肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进MBO 的发生和演变。
液体潴留和肠道积气使肠腔压力明显增加，肠嗜铬细胞释放5-HT3 增多，激活肠道神经元释放各种介质（P 物质、一氧化氮、乙酰胆碱、血管活性肠肽和生长抑素等），刺激神经元促分泌活动，导致肠隐窝细胞分泌过多和内脏血管扩张，肠道水肿，分泌物潴留，肠腔压力进一步上升，进入不可逆转的恶性循环，是MBO 演变和恶化的主要病理生理过程。
2.2 临床表现
急性腹痛是 MBO 最突出的症状（发生率72%~80%），呈阵发性绞痛，常伴恶心（100%）、呕吐（87%~100%）、腹胀（56%~90%）。上消化道梗阻的MBO， 恶心强烈， 呕吐出现早、量多，呕吐物含水、黏液或胆汁外观、气味小 ； 下消化道梗阻的 MBO 呕吐发生晚、呕吐物呈黑色并具有强烈气味。部分位置较高的MBO 因梗阻时间长，梗阻区细菌液化肠腔内潴留的肠内容物使呕吐物呈粪便样外观及气味，也有部分不完全梗阻病例由于细菌液化肠内容物和肠分泌物过多而出现“腹泻”样稀便。绞痛的发生与肠蠕动波无法向下正常传输和肠道痉挛、肠腔压力增加有关，持续性腹痛则是肿瘤浸润腹腔和肠扩张的结果。腹胀明显提示梗阻部位低。MBO 早期，肠蠕动强烈、肠鸣音亢进，可闻及金属音，MBO 后期，肠蠕动减少甚至停止、肠鸣音弱。晚期肿瘤患者，MBO 患者可出现贫血（70%）、低蛋白血症（68%）、肝酶改变（62%）、脱水和肾前性肾功能不全（44%）、腹水（41%）、恶液质（22%）、腹部肿块（21%）和显著的认知功能减退（23%）等症状。
2.3 诊断
腹部双平面 X 线平片是诊断MBO 的可靠方法，也可用于评估患者术后病情演变。MBO 患者X 线平片征象为 ：肠袢扩张、液体潴留和阻塞区附近的气- 液水平线，以及梗阻远端肠道气体和粪便减少。梗阻部位高的MBO 肠袢扩张和气- 液水平线可能不存在。钡剂造影能提供良好的放射学对比，但受恶心和呕吐限制，存在造影剂摄取障碍或增加吸入性肺炎风险，可能需要结合其他方法或内镜检查。泛影葡胺具有高渗特性，在某些情况下，有利于小肠梗阻的解决，最近一项荟萃分析证实了泛影葡胺给药后梗阻患者住院的需求减少。电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）对肿瘤和梗阻水平具有诊断价值。CT 诊断梗阻水平的敏感性为93%、特异性为100%、预测价值为83%~94%，高于腹部超声和X 线平片。CT 诊断腹膜转移精度较低，如果肿瘤病灶小于0.5cm，或位于盆腔、肠系膜或小肠，CT 诊断的预测价值低于20%。磁共振（magnetic resonance，MR）对肿瘤大小、梗阻水平诊断敏感性93%~95%、特异性63%~100%、预测价值81%~96%，和CT 相比在成像方面有优势。多数情况普通腹部造影足以确诊MBO，如果患者一般情况好、肿瘤可以切除或怀疑梗阻部位单一时应做造影、CT 或MR 检查 ；对比造影可以确定梗阻部位及梗阻程度，还可以排除由于运动障碍引起的肠阻塞（阿片引起的肠功能障碍、假性梗阻等）。如果决定手术，需要更为精确的放射学信息以判断肿瘤特点、梗阻部位、淋巴结情况和转移、扩散情况时，需行CT 或MR 检查。
3.1 姑息性手术效果评价
MBO 姑息性手术效果 3 个主要评价指标为 ：梗阻症状缓解程度、进食能力和出院回家情况。32%~100% 的MBO 患者姑息性手术后梗阻症状减轻，45%~75% 患者能恢复进食，34%~87% 患者能出院回家。目前尚没有关于MBO 姑息性手术对患者生活质量、临终关怀质量影响的研究报道。
MBO 姑 息 性 手 术 术 后 30 天 死 亡 率 约6%~32%。严重并发症发生率为7%~44%，包括肠外瘘、切口感染、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心衰、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染、肺炎、吻合口瘘、感染等。
MBO 姑息性手术后梗阻缓解持续时间短，术后60 天内只有32%~71% 的患者无明显梗阻症状并耐受进食，再梗阻发生率约6%~47%。出院患者中因各种原因或者因肠梗阻再发而再次入院比例分别为74% 和38%~47%。在住院患者中，2%~15% 的患者需要接受进一步的外科处理或肠梗阻再次手术，但此次手术后能再次出院回家的患者只有46%，而并发症发生率、死亡率达46% 和23%。
MBO 患者中位生存时间为26~273 天，而且和患者的临床预后特征密切相关。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好，有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的MBO 患者中位生存期154~192 天，而有不良预后特征的患者中位生存期只有26~36 天。
MBO 患者从开始诊断和保守治疗开始， 平均住院时间12.5~31.0 天（1~94 天），约四分之一（22%~26%）MBO 患者一直住院直至生命的终点。van Ooijen B 等报告，有不良预后特征[ 腹水和（或）肿块] 的MBO 患者，61% 在医院度过生命中最后的时光，那些能短暂出院回家的患者， 再次入院至死亡的平均住院时间为 22~41 天。
3.2 姑息性手术和保守治疗效果比较
MBO 保守治疗措施包括胃造口（开放或经皮）、内镜下放置支架、鼻胃管引流和抑制胃酸分泌药物（奥曲肽）治疗等。5 个著名MBO 治疗临床试验中，四个试验证实手术能更有效地缓解梗阻症状或使患者耐受进食（手术组 ：保守治疗组 =32%~100% ： 0%~75%）。van Ooijen B 等比较了三组患者的预后情况 ：具有良好预后特征的手术患者（无腹水或腹部肿块）、具备不良预后特征的手术患者[ 腹水阳性和（或）可触及腹部肿块]、有不良预后特征仅做胃造口处理而未手术的患者，发现具有良好预后特征的手术患者和具有不良预后特征仅做胃造口处理患者梗阻症状缓解比率最高（分别为 90% 和 85%），而只有43% 的具有不良预后特征的 MBO 患者能通过手术治疗缓解症状。
肿瘤患者伴发肠梗阻影响患者生存期，Tran E 等研究发现卵巢癌复发合并癌性肠梗阻患者生存期（2.1 年）要短于卵巢癌复发不伴有癌性肠梗阻的患者（3 年），但无明显统计学意义（P=0.12），见图1A。在前述5 项临床试验中， 有 4 项研究报告姑息手术治疗与保守治疗相比延长了患者生存期， 手术治疗与保守治疗患者生存期分别为109~191 天和33~78 天。van Ooijen B 等报道， 具备不良预后特征且进行了手术的 MBO 患者与具备相似不良预后特征而仅做胃造口处理的MBO 患者相比，其中位生存期分别为36 天和33 天，相比之下， 有良好预后特征的手术患者中位生存154 天。Goto T 等比较了20 例MBO 手术患者和MBO 非手术患者的生存期，分别为146 天和69 天，但该项临床试验中，手术组患者功能状态评分（performance status，PS）明显高于非手术组，见图1B。
图 1 卵巢癌复发伴或不伴癌性肠梗阻患者生存期比较（A）；MBO 手术治疗和非手术治疗生存期比较（B）
3.3 癌性肠梗阻手术适应证
手术治疗是 MBO 可以选择的治疗方案之一，目前尚没有公开发布的 MBO 患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明，有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。在目前已有的文献中，手术治疗MBO 疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。上述不良预后因素主要与肿瘤大小和病程早晚相关联，这可能预示着预后不良，但不一定等同于手术不能减轻症状或提高生活质量。MBO 手术适应证需要精心的个体化考虑和评估，Henry JC 等研究了MBO 手术预后的风险因素，并建立了MBO 手术预后评分系统，腹部能触及肿块、腹水、完全性小肠梗阻、低蛋白血症、白细胞异常分别计为1 分， 见图 2，0~5 分患者30 天死亡率分别为9.1%、14.6%、21.9%、38.8%、42.8% 和69.2%，Henry 评分系统对确定手术适应证有参考价值。
图 2 MBO 手术预后风险因素和评分（A）； 不同Henry 评分MBO 手术30 天死亡率（B）
3.4 癌性肠梗阻手术方式
MBO 姑息性手术主要目的是缓解症状、解除或减轻梗阻和恢复营养治疗。其手术方式主要有 ：梗阻肠段切除肠吻合术、单纯肠造口术、单段梗阻肠段侧侧吻合术、多段梗阻肠段侧侧吻合术、梗阻肠段切除加肠造口术、梗阻肠段侧侧吻合加肠造口术等。具体的MBO 姑息性手术方式多需要根据术中探查结果确定。积极切除肿瘤以解除肠道梗阻是期待的手术方式，但多数情况下因广泛的梗阻难以施行。经过简单的外科手术恢复肠道的连续性是通常情况下能采取的最好的手术治疗策略，当不能完全疏通多处梗阻的肠道时，采取“能疏通多少尽量疏通多少”的原则进行手术， 以方便术后肠内营养治疗。
本院 2016 年 6 月至 2017 年 4 月间行 MBO 姑息性手术 4 例。腹腔恶性组织细胞肉瘤 1 例、宫颈癌 3 例。均为女性，平均年龄 47 岁。入院时 Henry 评分均为 5 分。患者术前均有手术和放化疗病史。腹腔恶性组织细胞肉瘤患者入院前已在全国多家三甲医院行了 7 次手术，入本院后经营养代谢治疗后行腹腔肿瘤减灭术，术后肠梗阻解除、能口服进食，出院后维持时间 170 天并发肠梗阻和肠瘘，行单纯肠造口治疗，术后肠梗阻解除存活至今（截至收稿日期 2017-04-27）已 100 天。3 位宫颈癌患者中，2 位伴完全性大小肠多段梗阻行单纯小肠造口治疗，术后肠梗阻解除，能口服进食，其中1 位患者有短暂出院，2 位患者分别生存 59 天、66 天 ；另外 1 位宫颈癌患者伴不全肠梗阻，行肿瘤减灭术、放射性粒子植入和术中射频消融术，术后不全肠梗阻缓解，并发肠瘘、下肢静脉血栓和神经损伤，术后生存43 天。上述4 例MBO 患者，MBO 姑息手术恢复期间，均在术后追加了导管介入的肠内营养治疗。腹膜组织肉瘤患者造口术后远端仍存在梗阻，我们从造口远端追加放置鼻胃管给予肠内营养治疗，患者延长了生存期和提高了生活质量，见图3A ；1 位宫颈癌MBO 患者，行空肠造口术后也在远端追加放置鼻胃管，尽管最终未能恢复肠道连续性，营养液从造瘘口返流，但仍能有大概20% 的营养物质在返流过程中得以吸收，见图3B。上述4 例术后均未再出现腹胀、肠梗阻性疼痛等症状，3 例死亡病例临终前1~2 天还能口服少量流质，提示手术治疗能提高患者生活质量。
5.1 癌性肠梗阻患者术前诊断
术前诊断水平的提高无疑会提高MBO 患者手术治疗效果。随着人体识别技术、靶向纳米影像学技术和3D 打印技术等的出现和进步，术前清晰、立体显示肠道连续性成为可能，外科医师可以根据术前检查结果制定更有针对性的手术方案。腹部CT 扫描和3D 打印技术相结合可非侵入性确定胃人体测量数据以及创建逼真的离体胃模型，见图4A；磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）结合三维信号采集、滤波等多式联运数据采集技术可清晰模拟整个胃肠道的连续性，见图4B。
图3 MBO肠造口术后远端留置空肠营养管（A）；MBO 肠造口术后远端留置空肠营养管，肠内营养治疗后部分营养液从梗阻肠段回流至造口袋，肠内营养部分吸收（B）
5.2 肿瘤细胞减灭术与腹腔温热灌注化疗联合治疗癌性肠梗阻
腹膜是晚期肿瘤患者常见的转移部位之一，可以引起MBO。肿瘤腹膜转移患者传统上认为预后差，手术治疗没有显著意义。随着外科技术进步和近年来多学科综合治疗进展，一些腹膜转移伴发MBO 的治疗策略发生了巨大变化。肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）加术中、术后腹腔温热灌注化疗（intraperitoneal hyperthermic chemotherapy，IPHC） 联合应用， 可以明显提高 MBO 患者的总体治疗效果，甚至有部分患者获得长期带瘤生存的机会，见表1。CRS 手术的基本原理是将腹膜视为一个单独的器官，肿瘤虽然侵犯腹膜，但由于存在腹膜屏障，肿瘤可能局限在腹膜这一三维空间之内，完整腹膜切除的CRS 手术可以达到最大程度减灭肿瘤细胞，见图5。在手术减灭了大部分肿瘤细胞后，IPHC 具有根除微小癌灶和游离癌细胞的优点，延长患者生存期和提高患者生存质量。过去的10 年中，CRS、IPHC 和恢复肠道连续性的手术联合全身化疗、靶向治疗的综合方法在临床实践中已被越来越广泛的接受，在一些癌症中心如欧洲、美国、日本和澳大利亚已作为治疗肿瘤腹膜转移伴发MBO 的最佳选择。
图 4 CT 胃3D 离体模型（A）；MRI 胃肠道3D 打印图像（B）
5.3 姑息手术与其他治疗方法的联合应用
MBO 其他一些新的治疗模式是姑息性手术后给予患者营养和代谢治疗，以及一般情况改善基础上联合化学治疗、靶向治疗或中医、中药治疗等。随着这些治疗方法的进展，部分MBO 患者可能从中获益。然而，目前已开展的临床试验表明，这些治疗迄今为止并没有使MBO 患者总体获益获得质的提高，除非未来化学治疗、靶向治疗等治疗措施有明显的进展。MBO 的多种手术治疗方式仍在探索之中，如各种肠梗阻“隧道再通”技术、术中射频消融、放射性粒子植入和介入治疗等。
MBO 姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食，部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而，手术死亡率和并发症发生率均很高，而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说，有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中，而且还要花费不菲的医疗费用。这些信息可以帮助医生和患者根据病情、经济和价值观取向决定是否行姑息性手术。
对外科医生而言，这些数据可以用来和患者及其家属进行坦诚的讨论和交流。首先，医生可以告诉患者手术对症状缓解的概率及持续时间，以及这些潜在的好处需要付出的代价，包括较高的梗阻再发生率、手术相关的严重并发症等。此外，虽然姑息治疗可能会在短时间内实现症状缓解，但对术后生活质量提高没有实质性影响。其次，外科医师应该注意到 ：对于身患绝症、预期寿命有限的患者来说，对术后并发症的处理和进一步治疗有强烈的抵触情绪，医生应该在术前了解患者及其家属的这种心态。手术的目的和重点是提高患者的舒适度和生活质量，姑息性手术的设置，舒适度是首要目标。
对于患者来说，这些数据说明了MBO 姑息性手术治疗能真正实现什么。不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性手术中获得可观的收益甚至治愈的希望。本文提供的数据可以让患者和家属直接得到可以预期的、更现实的术后结果。患者也应该被告知，虽然姑息性手术可以缓解症状，但代价之一是有可能将剩余生命的大部分时光消耗在医院。因此，手术的选择应该在患者的目标、治疗费用、剩余生命尽可能在家中与亲人一起度过等治疗和情感因素之间进行权衡。
不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应， 如生存率和再梗阻率。虽然 MBO 是很多肿瘤患者的共同终点，姑息性干预的结果可能差别很大，需要确定MBO 的原因，特别是患者以前的整个治疗过程。医学进展可能改善部分治疗反应良好的 MBO 患者的结局，但起码在革命性的治疗方法出现之前，MBO 患者手术仍是一项技术、情感和希望的博弈。
本系列文章经石汉平教授授权许可转载，感谢石老师！
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