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最新发布:2020年十大医疗技术风险

e药环球 e药环球 2021-06-27
药明康德/报道


医疗是为了改善人们的健康,但是医疗技术也是双刃剑,有时候使用不当,反而会造成伤害。
本文来源:e药环球
ECRI 研究所是一家拥有 50 多年历史的独立非营利性研究机构。他们每年会发布一份“十大医疗技术风险”报告,指出最值得引起关注的十种医疗技术风险。

不久前,ECRI 研究所发布了 2020 年“十大医疗技术风险”报告。最新的这份报告将手术吻合器错误使用列为为第一大医疗技术风险。


图片来源:ECRI 研究所官网


“错误使用手术吻合器造成的伤害和死亡是可避免的。”ECRI 研究所所长兼首席执行官 Marcus Schabacker 博士表示,“我们希望医院和其他医疗机构能够更好地采取必要的行动,以保护患者免受伤害。


今年早些时候,美国食品药品监督管理局(FDA)发布了自 2011 年以来对 109,997 例吻合器不良事件的分析,包括 412 例死亡,11,181 例严重损伤和 98,404 例功能障碍。在过去 20 年里,ECRI 研究所对 75 例吻合器事故进行了调查,其中包括多起死亡事故,并发布了 42 条安全警报。ECRI 的最新指南旨在帮助吻合器使用者避免可能导致患者伤害的许多常见错误。


ECRI 研究所已经是第 13 年发布“十大医疗技术风险”排名,这个排名表指出了值得引起注意的主要医疗技术关注点。所选择的风险技术是基于对 ECRI 事件调查、医疗设备测试,以及公立和私立事件报告数据库的严格评审。


2020年十大医疗技术风险完整列表包括:


1. 手术吻合器错误使用——故障和错误使用会导致患者受到伤害。

2. 床旁超声检查——推广应用的速度太快,以致防止误用或误诊的政策和措施赶不上了。

3. 医疗/牙科诊所的消毒处理错误——无法持续有效地对受污染物品进行消毒可能导致患者感染。

4. 家庭血液透析的中央静脉导管(CVC)风险——与CVC相关的风险在家庭环境中尤其危险,在这种情况下,家庭成员可能没有足够的能力来管理风险。(中国媒体前几年有过关于家庭血液透析的个别病例报道,但家庭血透在中国并没有普遍开展)

5. 未经验证的外科机器人手术——有时在尚未完全评估风险之前,外科机器人已用于越来越多的手术。

6. 警报、警示和通知过多——大量的通知会使临床医生不知所措,从而可能导致重大事件无法解决。

7. 家庭医疗网络连接安全风险——网络安全问题导致的患者监护数据传输中断,会导致误诊或延误诊疗。

8. 磁共振检查(MRI)时缺少植入物数据——不了解患者的植入物信息,可能使患者处于危险之中,并延误MRI检查。

9. 电子病历(EHR)中的用药时间错误——如果从EHR生成的医嘱与处方者预期的给药时间不一致,则重要的药物使用可能会被延误。

10. 设备中的螺母和螺栓松动——未能维护好医疗设备上的螺母和螺栓,会导致灾难性事故,对患者、临床医生或旁观者造成伤害。


图片来源:Pixabay


有些问题过去只发生在医院,现在已经成为非卧床环境和家庭护理环境中的问题”Schabacker 博士说,“随着医疗过程转移到医院外,ECRI 仍致力于建立对技术风险的防范意识,以确保患者的安全。



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参考资料

[1] Misuse Of Surgical Staplers Tops ECRI Institute’S 2020 Technology Hazards List. Retrieved Oct 15, 2019, from https://www.ecri.org/press/misuse-surgical-staplers-tops-ecri-institute-2020-technology-hazards


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