黄文东：辨治胃脘痛，最好用的对药在这里！
来源/人卫中医(renweizhongyi)
黄文东治胃痛以“轻灵、流通”为特点。
胃属腑，六腑以通为用，以通为补。
不论在气、在血、偏虚、偏实，用药都要流通。
具体地说，气滞实证，治宜调气、理气为主；气滞偏虚者，参、芪与木香、香附并投，根据病之新久、虚实盛衰选择不同药物适当配伍。久病入血者，根据刺痛轻重选用赤芍、丹参或桃仁、红花等；痛剧时用失笑散、延胡索；偏寒者加温通之桂枝；偏热者用制川军。又须根据出血、血瘀、血虚等不同证候选方议药。此谓流通。
所谓轻灵、平和，黄文东认为，“胃为市”，水液、食物出入其中，治胃痛用药首要平和，以减少对胃黏膜的直接刺激。否则，过凉则伤阳出现腹中冷痛，过热则伤阴而灼痛，偏燥则耗津而口干咽痛，偏润则碍运而胸闷胀满，太甜则中满泛酸。唯求平和，始不伤胃气，药证合拍，可望提高疗效。如理气药常用青陈皮、佛手、枳壳；稍重则用木香、香附、延胡索；很少用檀香、沉香、丁香之类。而且常与芍药甘草汤合用，取酸甘化阴以制香燥。对养阴药除了见到嘈杂口干、纳少便艰、舌光红者外，宜慎用，或养阴与理气并用，可谓通补兼施。然而胃脘痛的兼症较多，在明辨寒热、虚实、气血之后，亦可根据兼症加减用药。黄文东喜用对药，故此分而论之。
01
胀与痛
肝病善痛，脾病善胀。气虚作胀，得食稍安，大便溏薄，胀而不痛，治宜健脾理气。气滞作胀，得食更甚，大便不畅，或胀且痛，治宜行气破气。此外，胀满部位不同，用药又有区别。胸脘痞闷，则当行气宽中，可选白豆蔻、砂仁之类。腹中胀满，则当行气泄满，可用川朴、槟榔之类。而少腹作胀，则宜疏泄厥阴，选用柴胡、乌药之类。
常用对药
青皮、橘皮：青皮与橘皮，同为橘的果实，幼果为青皮，成熟的果皮为橘皮。因老嫩不同，而功效有异。橘皮辛散升浮，偏理脾肺气分，长于行气健胃，燥湿化痰；青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝胆气分，兼能消积化滞。二药伍用，青皮行气于左，橘皮理气于右，左右兼顾，升降调和，共奏舒肝和胃、理气止痛、调中快膈之功。二药参合，升降协调，共奏舒肝和胃、理气止痛、调中畅膈之功。故凡肝气为病，累及脾胃，症见肝胃不和，胁肋疼痛，胃脘胀痛等均宜使用。
枳壳、郁金：枳壳行气消胀，宽胸快膈；郁金行气解郁，祛瘀止痛，凉血清心，利胆退黄。枳壳行于气分，以理气消胀为主；郁金既入气分，又走血分，以行气解郁，凉血散瘀为要。二药伍用，一气一血，气血并治，行气活血、解郁止痛的力量增强。黄文东见有胁肋疼痛，以刺痛为主，胃脘不适之症外，尚有瘀血指征（如面色晦暗，舌质紫斑）者，用之甚宜。
枳实、枳壳：枳实、枳壳，同系一物二种。未成熟的果实为枳实，成熟的果实为枳壳。枳实破气消积，泻痰除痞；枳壳理气消胀，开胸快膈。枳壳性缓，枳实性烈。枳壳性浮，枳实性沉。枳壳主上，枳实主下。高者主气，下者主血。枳壳行气于胸，枳实行气于腹。二药伍用，气血双调，直通上下，行气消胀、消积除满益彰。黄文东临证之际，除用于治疗气机不调，胸腹胀满者外，尚多用于治疗各种内脏下垂，证属气虚者，伍以黄芪、升麻、桔梗等药，其效更著。
枳实、橘皮：橘皮升多降少，以升为主；枳实降多升少，以降为要。二药合用，一升一降，直通上下，相互促进，相互为用，行气和中，消胀止痛之力增强。陈皮、枳实伍用，黄老常以炒炭入药，其理有二：一则去其挥发油，减少对胃肠刺激的副作用；二则尚有解毒作用，其炭末还可吸附于胃肠道之黏膜，从而起到保护黏膜，以利于炎症的吸收和损伤的迅速愈合。
延胡索、川楝子：川楝子苦寒降泻，清肝火、除湿热、止疼痛；延胡索辛散温通，活血散瘀，理气止痛。二药伍用，相得益彰，清热除湿、行气活血、理气止痛甚效。黄文东认为，它的治疗范围很广，不论肝、胆、脾、胃、心、腹疾患，还是妇女痛经，以及疝气疼痛等症，凡属气滞血瘀，兼见热象者，用之均宜。
02
吞酸与嘈杂
吞酸与嘈杂往往同时可见，总因肝木偏旺，治宜和胃制酸，辛开苦泄。可用煅瓦楞、白螺蛳壳、左金丸、陈香橼皮之类。此外还有饥嘈之症，得食则减，食后又嘈，用前法无效时，可用补气和中法，如香砂六君子汤及黄芪建中汤加减。
03
不知饥饱与脘中空洞感
因胃主纳，脾主运，能食为胃强，不饥为脾弱，此为胃强脾弱之证。治宜健脾消导，枳术丸加味可治之。
脘中空洞感，是病人的一种自觉症状，并非饥嘈，但觉脘中空洞无物，为肝阳上扰所致。治宜平肝潜阳，柔肝缓中。如珍珠母、煅瓦楞、白芍、甘草之类。以上两种症状，多因肝阳过旺，故黄文东常选如下对药。
常用对药
黄芩、半夏：半夏、黄芩伍用，出自《伤寒论》半夏泻心汤。半夏辛散降逆，黄芩苦寒清热。二药参合，—寒一温，辛开苦降，以顺其阴阳之性而调和阴阳，故清热泻火、和胃止呕、消痞散结甚妙。
黄连、吴茱萸：黄连、吴茱萸伍用，出自《丹溪心法》左金丸。黄连、吴茱萸按照6∶1的比例组成，治肝经火郁，吞吐酸水，左胁作痛。黄文东认为，寒热错杂之证，临证之际颇为多见。但寒热的比重，却是千变万化，故用药的分量，也应随着寒热的变化而增减。如热较甚者，多取黄连，少佐吴茱萸；反之寒甚者，则多用吴茱萸，少取黄连；若寒热等同，则二者各半为宜。
04
呕吐与嗳气
两症均由胃气上逆所致。嗳气频频，多因肝气犯胃，可选绿萼梅、佛手以解郁，合用旋覆花以降逆，甚者可用煅赭石以平上逆之气。呕吐多因饮食伤胃，胃失和降所致，治宜泄肝和胃，以黄连、半夏为主药，若有寒者加用紫苏、生姜，有热者加用竹茹，阴伤者加沙参、麦冬。
常用对药
橘皮、竹茹：橘皮、竹茹伍用，出自《金匮要略》橘皮竹茹汤。橘皮辛温，理气健脾，和胃降逆；竹茹甘寒，清热止呕，下气消痰。二药伍用，一温一寒，温清相济，和胃降逆，除胃中寒热甚妙。治疗久病体弱，或胃有虚热、气逆不降而致呃逆或干呕等症。
半夏、竹茹：半夏降逆止呕，燥湿化痰，消痞除满；竹茹清热止呕，下气消痰。半夏性温偏热，善化湿痰而止呕；竹茹性偏于凉，长于清利热痰而止呕。二药参合，一热一寒，相互为用，健脾燥湿、和胃止呕力彰。
枳实、竹茹：枳实辛散温通，降气消痰，散结除痞；竹茹甘凉清降，下气消痰，清热止呕。二药伍用，相得益彰，和胃降逆、清热止呕、消积化痰、宽中利膈之力增强。
05
便溏与便秘
便溏属脾虚者，可用理中汤加焦楂曲，每能见效。便秘属肠中燥热者，可用瓜蒌、枳壳、大腹皮，甚者可加大黄以助疏导。若见阴虚肠燥者，宜选润肠养阴之品，如当归、首乌、瓜蒌之类。临床常见大便转为正常时，胃胀、胃痛等症状亦随之消失。关于便秘，黄文东除常用理气疏导的药物外，还常喜选用富含油脂的药物，如：火麻仁伍郁李仁，火麻仁滑利下行，走而不守，功专润燥滑肠，通便泻下；郁李仁体润滑降，下气利水，行气通便，滑肠泻下。火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分。二药伍用，一气一血，相互为用，气血双调，通便泻下的力量增强。关于便溏，则在“久泻”中具体论述。
【本文选自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——黄文东学术经验集》，人民卫生出版社，作者：胡鸿毅、柳文。】
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编辑：寒香医路(张仲林)
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