消化性溃疡的病因和治疗
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来源/胃肠病科普(wcb000999)
消化性溃疡是指在各种各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中胃，十二指肠最为常见，故又称胃、十二指肠溃疡。
它们的特点和不同点见下表：
消化性溃疡的临床表现
消化性溃疡有其典型症状：上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关，常具有以下特点：
①慢性过程，病史可达数年或十余年；
②周期性发作，多在秋冬和冬春之交发病，可持续数周或数月，缓解期长短不一；
③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如十二指肠溃疡常空腹痛，特别是夜间痛，而胃溃疡腹痛常发生在餐后半小时左右；
④腹痛可在进食或服用抑酸、抗酸剂后缓解。
⑤发作期上腹部局限性压痛。但近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。
消化性溃疡的常见并发症
消化性溃疡需要重视，当病情比较重或者治疗不及时、长期反复发作，有出血、穿孔、梗阻、甚至癌变的风险。
①出血时常有呕吐咖啡样物、黑便，甚至晕厥。
②突发的剧烈腹痛伴肌紧张时，要考虑急性穿孔；固定的上腹剧痛，放射至后背，可能有后壁的慢性穿孔。
③幽门梗阻时呕吐宿食，上腹见胃型及蠕动波，有振水音。
④长期反复发作的胃溃疡出现消瘦、食欲下降等表现时应注意有无癌变。
消化性溃疡发生的原因：
1、幽门螺旋杆菌（HP）：
确认HP为消化性溃疡的主要原因有二：
一是消化性溃疡患者的幽门螺旋杆菌检出率显著高于对照组；
二是大量临床研究肯定，成功根除幽门螺旋杆菌后溃疡复发率明显下降，常规抑酸治疗后复发率高达50-75%，而根除HP 后复发率降至5%以下。
2、非甾体抗炎药（NSAID）:
这类药物通过破坏粘膜屏障是粘膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡的发病。这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。
3、胃酸和胃蛋白酶：
溃疡的最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，胃酸分泌过多会导致溃疡的发生，因此口服抑酸药，会治疗溃疡。
4、烟酒、刺激性食物刺激
暴饮暴食或无规律饮食，都可影响胃消化功能，造成消化不良和营养不良，而营养不良可削弱胃黏膜的屏障作用，导致溃疡病的发生，并可影响黏膜的修复。烟酒刺激也是诱因之一。
吸烟有害，对胃也是一样
5、遗传因素：
O型血胃上皮细胞表面表达更多粘附受体而有利于幽门螺旋杆菌定植。
6、急性应激：
但在慢性溃疡患者，情绪应激和心理障碍的致病作用没有定论。
临床观察发现长期精神紧张、过劳确实容易使溃疡发作或加重。
情绪改变，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调节。
应激反应
7、胃十二指肠运动异常：
研究发现十二指肠溃疡患者胃排空增快，是十二指肠球部酸负荷增加；部分胃溃疡患者胃排空延迟，增加十二指肠液反流入胃，增加胃黏膜侵袭因素。
8、其它慢性疾病的影响
患肺气肿的患者，十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍;冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳，可影响溃疡的愈合;肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原阳性，胃溃疡发病率高达33%。
总之，消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺旋杆菌感染和服用非甾体类抗炎药是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡的形成中起到关键作用。
如此来看，情绪对胃病的影响是有的，但不是关键因素。即使时刻保持心情愉快也不能保证没有胃炎和胃溃疡。
通过上述的致病因素，如果做到根除幽门螺旋杆菌、不抽烟、不酗酒、不长期服用非甾体抗炎药、健康饮食，胃病是完全可以有效预防和治愈的。
5、遗传因素：
O型血胃上皮细胞表面表达更多粘附受体而有利于幽门螺旋杆菌定植。
6、急性应激：
但在慢性溃疡患者，情绪应激和心理障碍的致病作用没有定论。
临床观察发现长期精神紧张、过劳确实容易使溃疡发作或加重。
情绪改变，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调节。
应激反应
7、胃十二指肠运动异常：
研究发现十二指肠溃疡患者胃排空增快，是十二指肠球部酸负荷增加；部分胃溃疡患者胃排空延迟，增加十二指肠液反流入胃，增加胃黏膜侵袭因素。
8、其它慢性疾病的影响
患肺气肿的患者，十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍;冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳，可影响溃疡的愈合;肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原阳性，胃溃疡发病率高达33%。
治疗
①一般治疗
避免过度劳累和精神紧张；避免刺激性饮食，戒烟酒，少饮浓茶、咖啡及进食辛辣、酸甜食物，勿暴饮暴食。
②药物治疗
抑制胃酸的药物：缓解临床症状，促进溃疡愈合，主要有H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁；质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑等。
胃黏膜保护药：作用主要是增强黏膜抵抗力，增加胃黏液分泌，中和胃酸及胆汁，改善胃黏膜血流，促进保护因子生成。包括硫糖铝、胶体秘、替普瑞酮和铝碳酸镁等。
增加胃动力药：部分胃溃疡患者伴有胃动力不足，胃排空延缓。增加胃动力可促进胃排空，减少胃窦扩张及改善临床症状。常用药物有甲氧氯普胺、多潘立酮及莫沙必利等。
③根除Hp治疗
目前推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达60%-70%，克拉霉素达20%-30%，左氧氟沙星达30%-38%，耐药率高，原则上不可重复使用。阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍较低（1%-5%），可重复使用。
④特发性溃疡的治疗
临床上Hp阴性、NSAID阴性的溃疡也占有一定比例，称为特发性溃疡，这类患者溃疡出血率、死亡率高于Hp阴性的溃疡，往往需要高剂量的PPI治疗和维持治疗。
⑤外科治疗
由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者。
总之
消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺旋杆菌感染和服用非甾体类抗炎药是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡的形成中起到关键作用。
如果做到根除幽门螺旋杆菌、不抽烟、不酗酒、不长期服用非甾体抗炎药、健康饮食，是完全可以有效预防和治愈的。
撰文：张也夫
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