【胃肠疾病】Hp感染及其相关疾病防控100问 ( 1-6问 )
The following article is from 消化界 Author 刘文忠，吕农华
来源/消化界(zhgxhj)
100个Hp相关提问
最权威的解答
值得收藏!
由上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科刘文忠教授担任主编，由南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授担任顾问的《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》（简称：100问）已于近日完稿。“消化界”独家首发《100问》，《100问》涵盖了幽门螺杆菌感染及相关疾病的详尽的防治知识，可以作为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》完整解读和内容更新，敬请关注！
本期主题：
一、幽门螺杆菌致病性
1. 幽门螺杆菌是如何被发现的？
2. 为什么说幽门螺杆菌是一种致病菌?
3. 幽门螺杆菌感染后定植在人体哪里？
4. 幽门螺杆菌致病的毒力因素有哪些？
5. 有无害/有益的幽门螺杆菌吗？
6. 幽门螺杆菌感染通过什么机制致病？
1. 幽门螺杆菌是如何被发现的？
阐述幽门螺杆菌发现史，对提高科学思维很有帮助。早在上世纪初有学者在尸检时观察到胃内细菌。当时，已知胃酸不利于细菌生长，因此推测这些细菌是人死亡后产生的。上世纪七十年代后期，有学者发现用铋剂治疗愈合的消化性溃疡复发率显著低于用H2受体拮抗剂治疗愈合的溃疡，当时已知铋剂有杀菌作用。上世纪八十年代初，我国学者用呋喃唑酮治疗消化性溃疡获得成功，但探讨相关机制时未考虑其杀菌作用。我国学者1981年用扫描电镜研究慢性胃炎超微结构改变，清晰地拍摄到了幽门螺杆菌，当时解释不了，相关照片在论文发表被弃之。他们均错失了获得诺贝尔医学奖的机会（图1-1）。
上世纪七十年代后期，纤维胃镜开始在临床应用，从而有机会获得胃黏膜活检标本。Warren JR是澳大利亚Perth医院病理科医生，他负责胃黏膜活检标本病理检查。他仔细观察，注意到胃黏膜炎症与一种弯曲状细菌的存在密切相关，怀疑是这种细菌引起胃黏膜炎症。为了深入研究，他邀请了当时的轮转医生Marshall BJ加入研究，收集临床资料、进行细菌培养（图1-2）。在34次培养失败后，他们仍不放弃。功夫不负有心人，第35次培养因“复活节”休假延长了细菌培养时间，使培养意外获得成功，这一天是1982年4月14日，这为幽门螺杆菌的后续研究奠定了基础。
由于幽门螺杆菌的培养成功与“复活节”休假有关，有人戏称这是上帝对Marshall等学者的恩施。Marshall团队的学者则认为这是“机会给了有准备的头脑”，因为如果无“复活节”的偶然因素，他们最后还是会获得成功。
图1-1
图1-2
主要参考文献：
1. Zheng ZT, Wang ZY, Chu YX, et al. Double-blind short-term trial of furazolidone in peptic ulcer. Lancet. 1985 May 4;1(8436):1048-9.2. Goodwin CS. Helicobacter pylori: 10th anniversary of its culture in April 1982. Gut. 1993;34(3):293-4.3. Marshall B. Helicobacter connections. ChemMedChem. 2006 Aug;1(8):783-802.4. Warren JR. Helicobacter: the ease and difficulty of a new discovery (Nobel lecture). ChemMedChem. 2006 Jul;1(7):672-85.2. 为什么说幽门螺杆菌是一种致病菌？
幽门螺杆菌的研究已接近40年历史了，有必要回顾一下重要事件的时间线（图1-3）：（1）1982年澳大利亚学者Marshall BJ和Warren JR成功培养出幽门螺杆菌；（2）1985年Marshall吞服细菌证明其致病性；（3）1994年美国NIH将消化性溃疡列为首个根除指征；（4）1994年WHO将其列为胃癌第1类致癌原；(5) 2005年获得诺贝尔医学奖；(6) 2015年幽门螺杆菌胃炎被定义为一种感染性疾病。
显然，目前再来谈幽门螺杆菌是致病菌似乎有点“过时”。然而，当前我国否定幽门螺杆菌是致病菌的声音仍然存在，因此有必要对幽门螺杆菌是致病菌进行阐述。
幽门螺杆菌感染后均会引起胃黏膜慢性活动性炎症，即慢性活动性胃炎（致病的具体表现），感染者会产生针对幽门螺杆菌的抗体（致病菌特征之一）（图1-4）。幽门螺杆菌感染引起慢性活动性胃炎的相关证据符合Koch法则，这是判断病原体（如幽门螺杆菌）是疾病（慢性活动性胃炎）病因最严格的标准（“金标准”）（图1-5）。此外，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡、胃癌等疾病主要病因也已成为共识。因此，幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑。
质疑者认为：
1. 幽门螺杆菌是古细菌，在人体内存在已有 > 5万年历史，已与人同化；
2. 幽门螺杆菌感染中仅少部分人患病，多数无任何症状；
3. 幽门螺杆菌感染使哮喘等疾病的发病率降低（有保护作用）。
下面证据足以反驳质疑：
1. 结核杆菌也是古细菌，在人体内存在已有 > 4万年历史；
2. 感染者没有症状不等于无疾病，无症状感染者至少存在慢性活动性胃炎，不排除已存在消化性溃疡甚至早期胃癌；
3. 幽门螺杆菌的保护作用有争议，目前多趋向于否定。
图1-3
图1-4
图1-5
主要参考文献：
1. 张澍田、程芮. 换个角度看幽门螺杆菌 中华内科杂志 2017;56:331-3332. 张澍田、程芮. 从不同角度看幽门螺杆菌 中华内科杂志 2018;57:389-3923. 刘文忠. 幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑 中华内科杂志 2018;57:393-3964. Lowe AM, Yansouni CP, Behr MA. Causality and gastrointestinal infections: Koch, Hill, and Crohn's. Lancet Infect Dis. 2008;8(11):720-6.5. Malfertheiner P, Link A, Selgrad M. Helicobacter pylori: perspectives and time trends. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11:628-38.3. 幽门螺杆菌感染后定植在人体哪里？
幽门螺杆菌特异地定植于胃型上皮（gastric- type epithelium），定植是其致病的先决条件。胃上皮表面覆有黏液，胃酸可杀灭细菌，胃会蠕动/排空，这些均会干扰其定植。幽门螺杆菌菌体呈S形，一端有鞭毛，使其能灵活运动；细菌含有高活性尿素酶，后者分解尿素产生的氨中和胃酸，保护细菌。细菌的这些特性使其能抵御胃酸、穿透黏液层到达胃上皮表面。幽门螺杆菌在胃型上皮定植是受体与配体的特异结合，宿主上皮细胞表达的Lewis 抗原起受体作用，而细菌BabA等基因表达的产物起配体作用。
正常情况下胃型上皮仅见于胃黏膜，病理情况下十二指肠黏膜上皮可发生胃化生（gastric metaplasia），Barrett食管可含有胃型上皮，因此幽门螺杆菌感染也可定植在十二指肠和Barrett食管（图1-5）。幽门螺杆菌不能定植于肠化生黏膜，当胃黏膜发生广泛肠化生时，幽门螺杆菌就无法在胃内定植，甚至血清抗幽门螺杆菌抗体也会随之消失。
图1-6
参考文献：
1. Walker MM, Dixon MF. Gastric metaplasia: its role in duodenal ulceration. Aliment Pharmacol Ther. 1996 Apr;10 Suppl 1:119-28.2. Henihan RD, Stuart RC, Nolan N, et al. Barrett's esophagus and the presence of Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 1998 ;93(4):542-6.3. Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol Rev. 2006;19(3):449-90. Review.4. Chmiela M, Kupcinskas J. Review: Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2019;24 Suppl 1:e12638.4. 幽门螺杆菌致病的毒力因素有哪些？
作为一种致病菌，幽门螺杆菌有不少毒力因素。幽门螺杆菌在胃上皮细胞表面定植是其致病的先决条件，因此广义的毒力因素也包括定植相关的因素，其中最重要的是尿素酶。尿素酶分解尿素产生的氨不仅使细菌能够抵御胃酸，对上皮细胞也有损伤作用。
狭义的幽门螺杆菌毒力因素主要是细胞毒相关基因致病岛（cytotoxin-associated genes pathogenicity island，Cag-PAI）和空泡毒素（vacuolating cytotoxin）基因A （vac A）。前者主要编码毒素蛋白Cag A和IV型分泌系统（type IV secretion system），幽门螺杆菌通过 IV型分泌系统将Cag A注入上皮细胞，干扰细胞的正常功能。vac A编码分泌蛋白Vac A，该毒素可使培养的细胞空泡化而被称为空泡毒素。部分幽门螺杆菌菌株可缺失cag A基因，因此有cag A阳性菌株和阴性菌株之分，亚洲国家人群感染的菌株 > 90%是cag A阳性菌株。vac A基因存在于所有幽门螺杆菌菌株，但存在基因多态性（图1-7），不同类型vac A多态性细菌的空泡毒素表达强弱不一。cag A阳性和空泡毒素表达强的幽门螺杆菌菌株（高毒菌株）感染者发生胃癌等严重疾病的风险比低毒菌株感染者高。
图1-7
参考文献：
1. Ferreira RM, Machado JC, Figueiredo C. Clinical relevance of Helicobacter pylori vacA and cagA genotypes in gastric carcinoma. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Dec;28(6):1003-15.2. Atherton JC. The pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastro-duodenal diseases. Annu Rev Pathol. 2006;1:63-96.3. Whitmire JM, Merrell DS. Helicobacter pylori Genetic Polymorphisms in Gastric Disease Development. Adv Exp Med Biol. 2019;1149:173-1944. Chmiela M, Kupcinskas J. Review: Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2019;24 Suppl 1:e12638.5. 有无害/有益的幽门螺杆菌吗？
幽门螺杆菌研究权威、美国Helicobacter杂志主编 Graham DY教授（消化病学专家）1997年就明确指出：唯一好的幽门螺杆菌就是死的幽门螺杆菌（The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori），意即“所有活的幽门螺杆菌都是有害的”。
这是他以读者来信形式反驳美国Blaser MJ教授（微生物学专家）的观点：并非所有幽门螺杆菌菌株都一样, 都需要根除吗？（Not all Helicobacter pylori strains are created equal: should all be eliminated?）。Blaser MJ教授认为部分幽门螺杆菌菌株可能无害/有益，不需要根除。
大量的事实表明，Graham DY教授的观点正确，而Blaser MJ教授的观点错误（图1-8）。因为，Blaser MJ教授提不出“无害/有益”菌株的标准（不能用毒力基因来区分），他只是观察到儿童期感染幽门螺杆菌者发生哮喘等过敏性疾病的风险降低和感染者发生胃食管反流病的风险降低，从而认为幽门螺杆菌可能具有保护作用。而包括Blaser教授本人参与的不少研究证实，所有幽门螺杆菌感染者均存在活动性胃炎（致病），低毒力菌株（不存在无毒菌株）感染也可发生胃癌，只是风险比高毒力菌株低一些而已。基于事实，Blaser MJ教授早已不再坚持此观点。2015年发表的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》强调，“治疗所有幽门螺杆菌感染者，除非有抗衡因素”，这就彻底否定了Blaser MJ教授的观点。遗憾的是，直至现今，我国仍有个别学者信奉Blaser MJ过时的错误观点，片面宣传。
图1-8
主要参考文献：
1. Graham DY. The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori. Lancet. 1997;350(9070):70-1.2. Blaser NJ. Not all Helicobacter pylori strains are created equal: should all be eliminated? Lancet. 1997;349(9057):1020-2.3. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353-674. Backert S, Blaser MJ. The Role of CagA in the Gastric Biology of Helicobacter pylori. Cancer Res. 2016;76(14):4028-31.6. 幽门螺杆菌感染通过什么机制致病？
幽门螺杆菌感染后通过其毒力因素的作用直接损伤胃黏膜上皮细胞，感染可激发免疫反应，从而造成胃黏膜炎症。感染激发的免疫反应难以将幽门螺杆菌清除，感染持续，导致慢性感染。慢性感染引起的胃黏膜慢性炎症（慢性活动性胃炎），是幽门螺杆菌感染引起相关疾病的基础病变。
胃黏膜慢性炎症可影响胃酸分泌。胃酸分泌增加者发生消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的风险增加，消化性溃疡的最终发生实际上是胃酸/胃蛋白酶自身消化的结果；而胃酸分泌减少者则发生胃癌的风险增加。
胃黏膜慢性炎症可导致萎缩/肠化生发生（图1-9），后者使胃酸分泌减少，胃内pH生高，有利于非幽门螺杆菌细菌生长，造成胃菌群失调（gastric microbial dysbiosis）。这种继发于幽门螺杆菌感染的菌群失调也可能参与胃癌的发生。
图1-9
主要参考文献：
1. Israel DA, Peek RM. Pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastric inflammation. Aliment Pharmacol Ther. 2001 Sep;15(9):1271-90.2. Robinson K, Argent RH, Atherton JC. The inflammatory and immune response to Helicobacter pylori infection. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(2):237-59.3. Guo Y, Zhang Y, Gerhard M. Effect of Helicobacter pylori on gastrointestinal microbiota: a population-based study in Linqu, a high-risk area of gastric cancer. Gut. 2019 Dec 19. [Epub ahead of print]4. Crowe SE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1158-1165.下 期 预 告 ： |
一、幽门螺杆菌致病性
7.无症状幽门螺杆菌感染者是健康携带者吗？
8.为什么说幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病？
9.幽门螺杆菌感染可引起哪些疾病？
10.为什么幽门螺杆菌感染后可发生不同的临床结局？
11.幽门螺杆菌感染后发生的结局可以预测吗？
往期推荐
5月回顾
免责声明
张仲林（ ID：e41121 ) 微信公众号所有文字，图片，视频，音频等资源均来源于网络，不代表张仲林观点，版权属于原作者。尊重知识与劳动，转载请注明作者、来源、微信公众号。我们尊重著作权所有人的合法权益，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。对使用张仲林微信公众号信息和服务所引起的后果，张仲林不做任何承诺。
邮箱：zhonglinzhang@126.com
编辑：寒香医路(张仲林)
↙更多精彩内容，尽在阅读原文
请点个