【胃肠疾病】Hp感染及其相关疾病防控100问 ( 19-26问 )
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由上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科刘文忠教授担任主编，由南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授担任顾问的《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》（简称：100问）已于近日完稿。“消化界”独家首发《100问》，《100问》涵盖了幽门螺杆菌感染及相关疾病的详尽的防治知识，可以作为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》完整解读和内容更新，敬请关注！
往期回顾（点击回看）：
1.【胃肠疾病】Hp感染及其相关疾病防控100问 ( 1-6问 )
2.【胃肠疾病】Hp感染及其相关疾病防控100问 ( 7-11问 )
3.【胃肠疾病】Hp感染及其相关疾病防控100问 ( 12-18问 )
本期主题：
三、幽门螺杆菌感染的危害和根除治疗获益
19. 幽门螺杆菌感染和根除对慢性胃炎有何影响？
20. 幽门螺杆菌感染和根除对消化性溃疡有何影响？
21. 幽门螺杆菌感染和根除对消化不良有何影响？
22. 幽门螺杆菌感染和根除对胃癌有何影响？
23. 幽门螺杆菌感染和根除对胃MALT淋巴瘤有何影响？
24. 根除幽门螺杆菌对其他胃病有何影响？
25. 幽门螺杆菌感染和根除不明原因缺铁性贫血有何影响？
26. 幽门螺杆菌感染和根除对特发性血小板减少性紫癜有何影响？
19. 幽门螺杆菌感染和根除对慢性胃炎有何影响？
幽门螺杆菌感染引起的胃炎被称为幽门螺杆菌胃炎（H. pylori gastritis）。幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎和慢性胃炎，前者很难诊断，感染后难以自发清除，因此幽门螺杆菌胃炎的本质是慢性活动性胃炎。组织学上，慢性胃炎指胃黏膜有淋巴细胞、浆细胞浸润，“活动性”指中性粒细胞浸润。
我国人群中慢性胃炎的患病率>50%。幽门螺杆菌感染均会引起慢性活动性胃炎，约70%~90%的慢性活动性胃炎由幽门螺杆菌感染所致，即其感染是慢性胃炎主要病因。幽门螺杆菌胃炎是幽门螺杆菌感染引起其他疾病的基础病变。长期幽门螺杆菌感染后在遗传因素和环境因素共同作用下，约20%~30%患者可发生胃黏膜萎缩/肠化生。
根除幽门螺杆菌后，胃黏膜中性粒细胞浸润在数周内消退，淋巴细胞、浆细胞在数月内消退；根除幽门螺杆菌可使部分患者的胃黏膜萎缩逆转，但肠化生是否可逆转尚有争议。根除幽门螺杆菌可在很大程度上防止胃黏膜萎缩/肠化生的发生和发展，也就是说根除前未发生萎缩/肠化生者可预防其发生，根除前已有萎缩/肠化生者可预防其加重。幽门螺杆菌感染和根除对慢性胃炎的影响总结于图3-1和图3-2。
图3-1
图3-2
主要参考文献：
1. 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识报告（2017, 上海）. 胃肠病学 2017;22:670-674.2. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353-1367.3. 王芬、刘文忠. 幽门螺杆菌感染的危害和防控 疾病监测 2018;33: 276-281.20. 幽门螺杆菌感染和根除对消化性溃疡有何影响？
人群中消化性溃疡（包括胃溃疡和十二指肠溃疡）患病率约为5%~10%，溃疡可发生出血、穿孔、胃出口梗阻等并发症；约70%~90%的消化性溃疡是幽门螺杆菌感染所致；约15%~20%的幽门螺杆菌感染者会发生消化性溃疡（图3-）。幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡的证据符合Hill 标准。
上世纪八十年代中期前，消化性溃疡自然史有“一旦溃疡、终生溃疡”（Once ulcer，always ulcer）之说，因为溃疡复发率达50%~70%/年，即消化性溃疡是一种慢性复发性疾病。根除幽门螺杆菌可使消化性溃疡的复发率降低至5%/年，甚至<1%/年，根除幽门螺杆菌后极大多数消化性溃疡得到了彻底治愈，降低了并发症的发生率。这是幽门螺杆菌感染可引起消化性溃疡最有力证据，也是根除幽门螺杆菌治疗消化性溃疡的最大获益。此外，根除幽门螺杆菌也可加快溃疡愈合和提高溃疡愈合质量。消化性溃疡是根除幽门螺杆菌的首个指征。幽门螺杆菌感染和根除对消化性溃疡的影响总结于图3-3和图3-4。
需要强调的是，幽门螺杆菌相关消化性溃疡的发生不是幽门螺杆菌直接引起溃疡，溃疡的发生是胃酸/胃蛋白酶自身消化的结果，幽门螺杆菌感染改变了胃黏膜防御因素（感染破坏胃黏膜屏障）和侵袭因素（感染可增加胃酸分泌）之间的平衡。这就可以解释为什么不根除幽门螺杆菌仅抑制胃酸分泌也可愈合溃疡和预防溃疡复发，但一旦停止治疗，溃疡就会复发。
随着根除幽门螺杆菌治疗的广泛开展幽门螺杆菌感染率下降，日本1999~2011年间消化性溃疡发病率下降了60%。
图3-3
图3-4
主要参考文献:
1. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. [No authors listed] JAMA. 1994;272:65-69.2. 萧树东,刘文忠.消化性溃疡治疗上的重大变革. 中华内科杂志,1996;35:4-5.3. Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, et al. Long-term follow-up of 1,000 patients cured of Helicobacter pylori infection following an episode of peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012;107:1197-1204.4. Asaka M, Kato M, Sakamoto N. Roadmap to eliminate gastric cancer with Helicobacter pylori eradication and consecutive surveillance in Japan. J Gastroenterol. 2014;49:1-8.21. 幽门螺杆菌感染和根除对消化不良有何影响？
人群中约10%~20%的个体患有消化不良。未经调查的消化不良（un-investigated dyspepsia）经过必要检查（如胃镜、腹部超声等）可分成器质性消化不良和功能性消化不良，后者占约60%~70%。
2015年前的传统分类中，功能性消化不良不排除幽门螺杆菌感染, 即不排除幽门螺杆菌胃炎。幽门螺杆菌阳性功能性消化不良患者中，如根除幽门螺杆菌后消化不良症状得到长期缓解（> 6个月），则属于幽门螺杆菌相关消化不良（Helicobacter pylori-associated dyspepsia），目前已归属于器质性消化不良（图3-5）。幽门螺杆菌相关消化不良约占原定义为功能性消化不良50%，因此幽门螺杆菌相关消化不良归属于器质性消化不良后，未经调查消化不良中器质性消化不良的比例增加。
幽门螺杆菌胃炎可引起胃肠激素水平改变，从而影响胃酸分泌；胃黏膜炎性反应可导致胃十二指肠高敏感和运动改变。这些改变可导致消化不良症状产生。
幽门螺杆菌感染者中约10%可产生单纯的消化不良症状，其中约50%属于幽门螺杆菌相关消化不良（根除幽门螺杆菌后症状获得长期缓解）。根除幽门螺杆菌不仅可预防消化不良症状发生，与其他治疗方案相比，也是最有效、经济的方案。目前多个相关国际共识推荐，根除幽门螺杆菌应该作为幽门螺杆菌阳性消化不良治疗的一线策略（图3-6）。
图3-5
图3-6
主要参考文献：
1. Ford AC, Marwaha A, Sood R, Moayyedi P. Global prevalence of, and risk factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis. Gut. 2015;64:1049-1057.2. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353-1367.3. 郭涛、王强、吴晰. 阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联方案作为初次根除幽门螺杆菌治疗的1年随访结果. 中国医学科学院学报 2019;41:75-79.4. 刘文忠. 重视根除幽门螺杆菌在消化不良处理中的应用 中华消化杂志 2016;36 :2-5.5. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017;112:988-1013.22. 幽门螺杆菌感染和根除对胃癌有何影响？
1994年WHO属下的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌感染列为胃癌的第I类（肯定的）致癌原，明确了幽门螺杆菌感染与胃癌的关系。幽门螺杆菌感染是肠型胃癌（占胃癌极大多数，分化程度高，发生前历经肠化生）的主要病因，约89%的非贲门部癌和20%的贲门部癌的发生归因于幽门螺杆菌感染。
幽门螺杆菌感染者中最终有1%~3%（全球）的个体发生胃癌；我国是胃癌高发国家（平均发病率30/10万/年），感染者中最终有4%~5%的个体发生胃癌。幽门螺杆菌感染是肠型胃癌发生的先决条件，但不是充足条件。胃癌发生是幽门螺杆菌感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果；环境因素的作用次于幽门螺杆菌感染；幽门螺杆菌感染是胃癌发生中最重要的、可控的危险因素（图3-7）。
肠型胃癌目前已被认为是一种可预防的疾病，一级预防（根除幽门螺杆菌、纠正不良饮食习惯）和二级预防（胃癌筛查，高危人群随访）有效结合，可使肠型胃癌的发生风险降低90%（图3-8）。根除幽门螺杆菌总体上可降低约50%以上胃癌发生风险，在胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则基本上可消除胃癌发生风险（图3-9）。早期胃癌内镜下治疗后根除幽门螺杆菌也可显著降低异时胃癌发生率。
图3-7
图3-8
图3-9
主要参考文献：
1. de Martel C, Georges D, Bray F, et al. Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide incidence analysis. Lancet Glob Health.2020; 8(2):e180-e190.2. Rugge M, Genta RM, Di Mario F, et al. Gastric Cancer as Preventable Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1833-1843.3. 刘文忠. 重视根除幽门螺杆菌预防胃癌.胃肠病学,2017;22:705-710.4. 国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年, 上海). 中华消化杂志 2019;39: 310-316.5. Shiotani A, Cen P, Graham DY. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical. Semin Cancer Biol. 2013 Dec;23(6 Pt B):492-501.23. 幽门螺杆菌感染和根除对胃MALT淋巴瘤有何影响？
黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是由B细胞组成的结外边缘区淋巴瘤。MALT淋巴瘤约占全部B细胞淋巴瘤8%，胃是MALT淋巴瘤最常见的发生部位。胃MALT淋巴瘤发病率约为1~1.5/10万/年。
幽门螺杆菌感染是胃MALT淋巴瘤的主要病因，证据如下：（1）胃MALT淋巴瘤患者中幽门螺杆菌感染率达90%以上（包括血清抗体阳性）；（2）根除幽门螺杆菌治疗对胃MALT淋巴瘤有效；（3）体外研究表明，胃MALT淋巴瘤组织含有对幽门螺杆菌具有特异反应的T淋巴细胞，这些T淋巴细胞可促进MALT淋巴瘤细胞增殖。
1993年, 英国学者Wotherspoon 等首先报道根除幽门螺杆菌可使胃MALT淋巴瘤消退（治疗了6例，5例有效）。随后的大样本研究显示，单纯根除幽门螺杆菌治疗可使70%~90%幽门螺杆菌阳性早期胃MALT淋巴瘤患者获得完全和持久缓解，病变稍晚者也可得到不同程度缓解。此外，部分（约28%）幽门螺杆菌阴性的胃MALT淋巴瘤患者在抗幽门螺杆菌治疗（抗生素治疗）后也得到不同程度缓解。推测的机制包括幽门螺杆菌检测假阴性、海尔曼螺杆菌感染和抗菌治疗引起微生态改变或影响免疫等。日本多中心、大样本根除幽门螺杆菌治疗胃MALT淋巴瘤长期随访结果见图3-10。
因此，目前相关的推荐是，不论病期，不管幽门螺杆菌是否阳性，抗幽门螺杆菌治疗应作为所有胃MALT患者的一线治疗。
图3-10
主要参考文献：
1. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1993;342(8871):575-577.2. Nakamura S, Sugiyama T, Matsumoto T, et al. Long-term clinical outcome of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori: a multicentre cohort follow-up study of 420 patients in Japan. Gut. 2012;61:507-513.3. Asano N, Iijima K, Koike T, et al. Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas: A review. World J Gastroenterol. 2015;21:8014-8020.4. Nakamura S, Matsumoto T. Treatment Strategy for Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma. Gastroenterol Clin North Am. 2015;44:649-660.24. 根除幽门螺杆菌对其他胃病有何影响？
我国《第四次幽门螺杆菌感染处理共识》已推荐胃增生性息肉、淋巴细胞性胃炎和Menetrier病（巨大肥厚性胃炎）作为根除指征。根除幽门螺杆菌可使约70%的增生性息肉缩小或消失。随机对照研究显示，约半数以上淋巴细胞性胃炎根除幽门螺杆菌后淋巴细胞浸润得到消退；多个病例报道显示，根除幽门螺杆菌治疗胃Menetrier病有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除幽门螺杆菌显示有效，值得推荐。
Russell 小体胃炎（Russell body gastritis）是一种以胃固有膜异常浆细胞浸润为特征的罕见病，约半数以上患者有幽门螺杆菌感染，根除幽门螺杆菌可使多数患者病变得到消退。
胃弥漫性大B细胞淋巴瘤（gastric diffuse large B cell lymphomas）不同于胃MALT淋巴瘤，其恶性程度高于后者；胃MALT淋巴瘤已列入幽门螺杆菌根除指征。若干研究显示，早期胃弥漫性大B细胞淋巴瘤根除幽门螺杆菌后约60%~70%患者可获得完全或部分缓解, 因此在日本更新的指南中已推荐将其作为根除指征。
主要参考文献：
1. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2012;32:655-661.2. Paik S, Kim SH, Kim JH, Yang WI, Lee YC. Russell body gastritis associated with Helicobacter pylori infection: a case report. J Clin Pathol. 2006;59:1316-1319.3. Karabagli P1, Gokturk HS. Russell body gastritis: case report and review of the literature. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21:97-100.4. Kuo SH, Yeh KH, Wu MS, et al. Helicobacter pylori eradication therapy is effective in the treatment of early-stage H pylori-positive gastric diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2012;119:4838-4844.5. Ferreri AJ, Govi S, Raderer M, et al. Helicobacter pylori eradication as exclusive treatment for limited-stage gastric diffuse large B-cell lymphoma: results of a multicenter phase 2 trial. Blood. 2012;120:3858-3860.25. 幽门螺杆菌感染和根除对不明原因缺铁性贫血有何影响？
缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是由于体内铁储备耗竭导致的贫血。引起IDA的病因主要有铁摄入减少、铁丢失过多和铁需求增加。然而，约10%的IDA患者未能在上述方面发现明确病因，被称为不明原因IDA。1993年，意大利学者Dufou首先报道了1例补铁治疗无效合并幽门螺杆菌胃炎的IDA儿童在成功根除幽门螺杆菌后贫血得到显著改善。此后，大量研究证实了这一结果。2005年发表的幽门螺杆菌感染处理的Maastrieht-III共识最先将不明原因IDA列为根除指征。
累积证据表明，不明原因IDA患者中50%以上由幽门螺杆菌感染所致，根除幽门螺杆菌可使约70%患者得到彻底治愈，根除幽门螺杆菌的同时补充铁剂能获得更显著的效果。
幽门螺杆菌感染诱发IDA的确切机制尚不完全清楚，可能与其感染干扰铁吸收和增加铁丢失有关。
主要参考文献：
1. Dufour C, Brisigotti M, Fabretti G, et al. Helicobacter pylori gastric infection and sideropenic refractory anemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:225–227.2. DuBois S, Kearney DJ. Iron-deficiency anemia and Helicobacter pylori infection: a review of the evidence. Am J Gastroenterol. 2005;100(2):453-459.3. Hershko C, Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron deficiency anemia. Blood 2014;123:326–333.26. 幽门螺杆菌感染和根除对特发性血小板减少性紫癜有何影响？
特发性或免疫性血小板减少性紫癜（Idiopathic or immune thrombocytopenic purpura，ITP) 是一种自身免疫介导的发生于儿童和成人的获得性出血性疾病，其特征为抗血小板抗体破坏了血小板。血小板持续减少病程超过6或12个月称为慢性ITP。
1998年意大利学者Gasbarrini等首先提出了ITP和幽门螺杆菌感染之间的病理生理联系，他们观察到11例幽门螺杆菌阳性ITP患者根除幽门螺杆菌后8例获得缓解。此后，大量观察研究表明，根除幽门螺杆菌可使约半数幽门螺杆菌阳性慢性ITP患者血小板上升；包含6项随机对照研究的Meta分析显示，幽门螺杆菌根除组血小板应答率显著高于对照组（比值比:1.93）, 成人慢性ITP根除幽门螺杆菌后血小板应答率高于儿童。目前国际成人和儿童幽门螺杆菌感染处理共识/指南均将慢性ITP列为根除指征。
幽门螺杆菌感染参与ITP发病的机制尚不完全清楚。有研究显示，cag A阳性幽门螺杆菌菌株感染产生的抗CagA抗体与血小板表面的抗原发生交叉免疫反应，导致血小板破坏。
主要参考文献:
1. Gasbarrini A, Franceschi F, Tartaglione R, et al. Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1998;352(9131):878.2. Kim BJ, Kim HS, Jang HJ, Kim JH. Helicobacter pylori Eradication in Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Gastroenterol Res Pract. 2018;2018: 6090878.3. Jones NL, Koletzko S, Goodman K, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:991-1003.4. 刘文忠、谢勇、陆红等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2017;37:364-378.下期预告：
四、幽门螺杆菌感染检测/诊断
1. 如何诊断幽门螺杆菌感染？
2. 如何进行幽门螺杆菌感染的组织学诊断？
3. 什么是检测幽门螺杆菌的快速尿素酶试验？
4. 幽门螺杆菌培养有何作用？
5. 什么是检测幽门螺杆菌的尿素呼气试验？
6.13C和14C尿素呼气试验有什么区别？
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编辑：寒香医路(张仲林)
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