【胃肠病】功能性消化不良四步治疗法

来源/消化界(zhgxhj)

导语 

消化不良，是消化内科门诊常见病。研究发现，消化不良患者中69%的患者为功能性消化不良，31%的为器质性消化不良^[1]。今天让我们一起来回顾一下功能性消化不良的治疗。

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）主要表现为慢性消化不良症状，包括腹胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等，由于其症状持续、迁延及重叠，往往严重影响患者的学习、工作、心理健康和生活质量。随着罗马IV诊断标准的颁布，人们对功能性消化不良有了更全面的认识^[2]。诊断标准详见表1。

表1  功能性消化不良的诊断标准

FD的发病机制至今尚未完全阐明，故临床医师对其治疗的主要目的是减轻或缓解患者症状，改善患者生命质量，以对症治疗为主^[3]。

治疗第一步

你了解FD分型吗?

功能性疾病虽为良性疾病，但往往严重影响患者生活质量，诊断一旦确定应及早干预。功能性消化不良中，分为餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS）及上腹疼痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS）两个亚型^[4]，前者以餐后饱胀不适和早饱为主要特征，而后者以上腹痛和上腹烧灼感为主要特征，诊断标准详见表2及表3。

表2  PDS的诊断标准

表3  EPS的诊断标准

治疗第二步

FD药物分类你知多少?

2015年我国FD专家共识意见对FD的药物治疗提出以下意见，按照作用分为六类，包括抑酸剂、促胃肠动力药、根除幽门螺杆菌（Hp）的药物、抗抑郁药物、中医药及其他药物。不同药物对应的应用范围和作用不同（表4），其中促动力药是PDS的首选经验性治疗选择，而抑酸剂可作为EPS的经验性治疗选择^[4]。

表4  治疗FD的药物分类及作用

治疗第三步

促胃肠动力药, 你会选择吗?

促胃肠动力药物种类包括多巴胺受体拮抗剂、血清素激动剂、阿片肽受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂和胃动素受体激动剂等^[5]。根据作用机制常用的为以下两类：

⑴多巴胺受体拮抗剂，包括甲氧氯普胺、多潘立酮等。甲氧氯普胺有锥体外系反应，可透过血脑屏障，剂量过大可出现锥体外系反应，目前主要作为止吐药使用。而多潘立酮不容易进入血脑屏障，但加拿大卫生部发出警告，认为其可能导致心律不齐、房颤、室性心动过速、心动过缓、心悸、QT间期延长和扭转型室性心动过速，2002年被加拿大停用，2014年欧洲药品管理局也发布了多潘立酮与严重心脏疾病风险相关的报告。据报道，甲氧氯普胺和多潘立酮可引起男性乳房发育和泌乳，使用时需注意。

⑵5-羟色胺（5-HT）受体激动剂：5-羟色胺可参与到胃肠道自主神经支配的，特别是副交感神经系统的功能机制中。研究最多的是5- HT4 和5-HT3受体有关的药物，如西沙必利、莫沙必利、替加色罗等。主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，因而加强下食管括约肌压力，增加食管蠕动和胃肠道的蠕动收缩和近端结肠排空作用。但西沙必利可引起Q-T间期延长，与红霉素、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星、加替沙星等药物合用时可能引起严重的心律失常并发症。心脏病的患者也应禁用。替加色罗为高度选择性5- HT4受体部分激动剂，临床数据提示其可缓解便秘型肠易激综合征患者腹痛、腹胀及腹部不适等症状，但因其逐渐增多的心脑血管事件（包括心肌梗死、心源性猝死、不稳定型心绞痛等），也已撤出市场。

近年推出的新型双靶点促动力药西尼必利，可作用于5-HT4受体和多巴胺D2受体（作用机制如图1）。西尼必利对多巴胺受体的作用降低，而对位于外围及中心的5-HT1和5-HT2血清素受体的阻断作用有较大选择性。

图1  西尼必利双靶点作用机制

研究证实西尼必利有助于胃排空，对肠道有特殊选择活性，其强度是传统抗多巴胺强度的6~11倍。研究发现，在治愈或改善FD症状方面，西尼必利的疗效优于甲氧氯普胺。国外IV期临床研究显示，使用西尼必利4周，90%以上患者餐后饱胀、早饱、腹胀显著改善；国外真实世界研究发现，使用西尼必利4周，对患者上腹疼痛、餐后饱胀及恶心症状有显著改善。我国的西尼必利III期临床研究显示西尼必利不良事件发生率显著低于多潘立酮，不良事件多为轻至中度，包括皮肤症状、头晕、味觉改变等^[6]，未发现有QTc间期延长或有提示心脏毒性^[7]。

治疗第四步

除了药物治疗, 我们还能做什么?

饮食调整有助于改善FD症状。国内一项研究提示，不吃早餐、多餐、食用甜品及产气食物是诱发FD的危险因素，其中辛辣刺激食物与EPS有关，甜食及产气食物与PDS有关^[4]。现代社会节奏较快，人们学习工作压力大，容易产生不良的情绪反应，如抑郁、焦虑、恐惧等。研究发现，FD患者抑郁、焦虑、躯体化和感知应力的程度相比于正常人群要高。而精神心理异常也可能会加重患者的胃肠道症状，并可能影响治疗方案和疗效。因此，在建议患者进行自我情绪调节无法缓解的情况下，建议其寻求必要的心理指导和治疗有利于及早干预不良的情绪状态，提高FD的治疗效果。

小结

对于门诊遇到的FD患者，我们需要依据主要症状合理选择安全、有效的药物；同时，在用药控制症状的情况下，也要注意患者心理及情绪的调节。双向治疗，改善患者症状，提高患者生存质量是我们医者的追求。

参考文献：

1. 李晓波, 刘文忠, 戈之铮, 等. 上海地区消化不良症状临床特点分析[J]. 中华消化杂志, 2005(3):142-145.

2. Drossman D A , Hasler W L . Rome IV—Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction[J]. Gastroenterology, 2016, 150(6):1257-1261.

3. 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社.2012.424-425.

4. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 中国功能性消化不良专家共识意见(2015年，上海)[J]. 中华消化杂志, 2016, 36(4):217-229.

5. Eamonn M. M. Quigley. Prokinetics in the Management of Functional Gastrointestinal Disorders[J]. 2017, 19(10):53.

6. MT Baqai, MN Malik, F Ziauddin. Efficacy and safety of cinitapride in functional dyspepsia. JPMA, 2013 63(6): 747-751.

7. Robert M , Salva M , Segarra R , et al. The Prokinetic Cinitapride Has No Clinically Relevant Pharmacokinetic Interaction and Effect on QT during Coadministration with Ketoconazole[J]. Drug Metabolism and Disposition, 2007, 35(7):1149-1156.

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