【指南共识】特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版）

张仲林

2024-11-21

▲痒疹胃病患者好福音，全国优秀乡村医生张仲林在潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站立德行医坐诊！作者/邓连朝

▲潮安张仲林治痒疹胃病——诗词同题：致敬潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生站张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者/崔柔然等

来源/医脉通皮肤科 ( Medlive-Dermatology )

导读

近年来，生物制剂及多种小分子药物陆续获批用于治疗特应性皮炎（AD），为临床提供了更多选择，也给患者的个体化管理带来更多挑战。为加强临床医生对AD治疗药物的认识，优化治疗方案，近期，中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会、疑难重症及罕见病国家重点实验室和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关专家共同制定了《特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版）》（下文简称共识）。该共识针对AD治疗药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容进行讨论，并对AD患者药物治疗的全病程管理提出多项建议，供皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中参考使用。在此，小编对共识中的内容进行了整理，以飨读者。

外用药物

AD外用药物主要包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂以及Janus激酶（JAK）抑制剂。在TCI中，0.03%及0.1%他克莫司软膏批准用于不宜使用传统疗法或对传统疗法反应不充分或无法耐受的中度至重度AD患者，1%吡美莫司乳膏批准用于无免疫受损的3月龄及以上的轻度至中度AD患者。在PDE-4抑制剂中，2%克立硼罗软膏在我国批准用于2岁及以上儿童和成人轻中度AD患者，0.3%地法米司特（difamilast）软膏在我国尚未获批。

在JAK抑制剂中，1.5%鲁索替尼（ruxolitinib）乳膏在美国被批准用于12岁以上经其他外用药治疗未得到充分控制的非免疫功能低下的轻中度AD患者的短期和非连续性长期治疗，0.25%迪高替尼（delgocitinib）软膏在日本被批准用于6月龄以上AD患者，具有良好的疗效及安全性，这两种外用药在国内尚未获批。上述药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容见表1。

表1AD外用药物临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理

系统药物

AD系统药物主要包括抗组胺药、免疫抑制剂、系统应用激素、生物制剂等。口服抗组胺药常被用作AD瘙痒的辅助治疗，尤其合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹的患者。免疫抑制剂适用于常规疗法不易控制的重度AD患者，临床上常用于AD的免疫抑制剂包括环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，目前仅环孢素获批AD适应证，在我国获批用于16岁以上常规疗法无效或不适用的重度AD患者。生物制剂度普利尤单抗（dupilumab）在国内被批准用于外用药控制不佳或不建议使用外用药的6个月及以上儿童和成人中重度AD的治疗，曲罗芦单抗（tralokinumab）在欧盟获批用于治疗12岁及以上青少年和成人中重度AD，在国内尚未获批。在JAK抑制剂中，目前在国内获批用于治疗AD的口服JAK抑制剂包括乌帕替尼、阿布昔替尼，而巴瑞替尼在国内尚未获批。乌帕替尼获批用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的成人和12岁及以上青少年的难治性、中重度AD患者。阿布昔替尼获批用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度成人AD患者。上述AD系统药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容见表2。

表2 AD系统药物临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理

临床应用策略

不良反应监测及管理

特殊人群用药管理

抗组胺药

单独使用抗组胺药治疗AD疗效尚不明确，常与TCS等外用药物联合使用，但尚无一致证据表明在局部治疗基础上联合应用抗组胺药可进一步获益。

第一代抗组胺药可能透过血脑屏障产生中枢抑制，不建议长期使用；第二代抗组胺药不易透过血脑屏障，中枢抑制效应低，可在控制症状的前提下小剂量用药，病情缓解后采用间歇给药维持，直至停用。

第一代抗组胺药的常见不良反应包括嗜睡、眼压升高、视物模糊、口干、便秘、勃起功能障碍、排尿困难等。第二代抗组胺药不良反应较少，但应注意部分药物可能引起严重的不良反应，如咪唑斯汀、依巴斯汀可引起Q-T间期延长等。乙醇、镇痛药、催眠药等可加重第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用，应避免同时服用。

1.妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药，尤其避免妊娠前3个月内使用。根据FDA妊娠分级，第一代抗组胺药中苯海拉明、氯苯那敏和第二代抗组胺药中氯雷他定、西替利嗪均为B级。苯海拉明有导致子宫收缩的风险，若确需使用，可优先选择氯苯那敏、氯雷他定或西替利嗪。用药期间建议停止哺乳。

2.儿童患者：第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用可对学习能力产生影响，建议选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药。

3.老年患者：由于第一代抗组胺药的中枢抑制作用导致老人跌倒风险升高，且抗胆碱作用会加重青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应，故尽量避免使用第一代抗组胺药。

4.肝肾功能不全患者：肝功能不全者首选西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，无需调整剂量。第一代和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用时应减低剂量，严重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。轻度肾功能不全者首选依巴斯汀、非索非那定，无需调整剂量。其他药物在肾功能不全者中应用均需根据肾功能调整剂量，严重肾功能不全者禁用西替利嗪。

环孢素

推荐起始剂量为2.5~5mg·kg^-1·d^-1，分2次口服，病情控制后每2周减少1mg·kg^-1·d^-1，逐渐减至最小剂量（0.5~1mg·kg^-1·d^-1）维持。疗程建议不超过1~2年，疗程结束后可考虑间隔3~6个月后开始新的疗程

常见不良反应为高血压和肾毒性，包括血清肌酐和尿素氮水平增高，其他不良反应包括胃肠反应、牙龈炎、齿龈增生、震颤无力、头痛、感觉异常、惊厥、多毛等，罕见不良反应包括淋巴瘤等。

治疗前及治疗期间需监测血清肌酐、尿素氮、钾、镁、胆红素、转氨酶、尿酸、血脂、血常规和尿常规等，并定期监测血压。治疗前需筛查乙型/丙型肝炎和HIV感染，并在治疗期间对高危患者进行持续临床监测。

治疗期间不建议联合光疗。与抑制或诱导细胞色素P450酶活性的药物同时应用可影响环孢素血药浓度，故治疗前需了解患者的合并用药情况。

1.妊娠期/哺乳期患者：尚无妊娠期临床数据，使用前应充分权衡利弊。需长期系统治疗的重度AD孕妇，环孢素是一线选择。环孢素可进入乳汁，用药期间不宜哺乳。

2.儿童患者：超适应证应用，应充分权衡利弊，慎重使用。

3.老年患者：发生恶性肿瘤和器官毒性的风险增加，不建议使用。

4.肝肾功能不全患者：不建议使用。

5.疫苗接种者：建议接种疫苗至少4周后再开始环孢素治疗，环孢素治疗停止后3个月内避免接种活疫苗。

系统应用激素

仅用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者，建议短期应用。推荐剂量为0.5mg·kg^-1·d^-1（以泼尼松计），病情控制后应尽快减量或停药。不能用于诱导病情长期缓解。

使用前建议进行感染筛查，尤其细菌、真菌、结核分枝杆菌活动性感染，注意有无高血压、应激性胃溃疡出血、血糖升高及眼损害等。

使用期间监测感染、睡眠障碍、情绪变化、高血压、类固醇性糖尿病、消化道溃疡、青光眼、白内障、骨质疏松、股骨头坏死、库欣综合征、肾上腺皮质功能不全等不良反应。不良反应与激素剂量和疗程相关。

1.妊娠期/哺乳期患者：尽量避免使用，特殊情况需充分权衡利弊后方可使用，常用泼尼松或泼尼松龙，避免使用长效激素。

2.儿童患者：风险高，需充分权衡利弊，谨慎

使用。

3.老年患者：发生高血压、糖尿病、骨质疏松风险均升高，应谨慎使用。

4.肝肾功能不全患者：泼尼松及可的松需经肝脏活化，肝功能不全者优先选择无需经肝脏活化的泼尼松龙及氢化可的松，倍他米松、地塞米松、甲泼尼龙均可用于肝功能不全者。肾功能不全者现有指南无明确推荐，激素可用于治疗多种肾脏病，但激素引起血压升高、水钠潴留可能影响肾功能，需慎重使用。

度普利尤单抗

成人初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射给药。可单用或与TCS、TCI及光疗联合应用。除用于诱导中重度AD缓解，也可用于维持治疗，治疗4年疗效持久，安全性良好。

常见不良反应包括眼部不良反应、注射部位反应、口腔疱疹、头痛等。其中眼部不良反应较为常见，包括结膜炎、角膜炎、睑缘炎等，可表现为结膜充血、刺痛、瘙痒、分泌物增多、光敏感等。

治疗期间可使用人工泪液预防眼部不良反应。若出现结膜充血、流泪、眼干、眼部异物感及瘙痒等症状，可使用热敷、人工泪液、滋润类眼膏或眼用凝胶对症治疗。若患者本身合并变应性结膜炎，可使用局部抗组胺滴眼液或口服抗组胺药。若1~2周内症状未缓解，可使用他克莫司滴眼液或双氯芬酸钠滴眼液。若应用以上处理方法1~2周症状仍未好转，或患者出现视力下降、眼部疼痛明显、化脓性分泌物、角膜受累、结膜瘢痕等表现，或佩戴隐形眼镜的患者出现眼部症状，建议眼科医师评估。眼科医师可根据病情选择渗透率相对较低的激素滴眼液治疗，如氟米龙滴眼液，使用期间密切监测眼压；若2~3周症状仍未改善，可考虑外用环孢素滴眼液（1mg/ml）或利非斯特（lifitegrast）滴眼液（50mg/ml）。

此外，有报道注射度普利尤单抗后AD显著改善，但出现面颈部皮炎，伴瘙痒或疼痛，称为“度普利尤单抗面部红斑”（dupilumabfacialredness，DFR），需与过敏性接触性皮炎、激素依赖性皮炎、玫瑰痤疮、口周皮炎、头颈部皮炎、脂溢性皮炎及结缔组织病鉴别，根据病因酌情使用TCI、抗真菌剂、抗生素等，避免使用强效TCS或长期使用TCS，严重者需停用度普利尤单抗。

1.妊娠期/哺乳期患者：动物研究未显示对妊娠有害，临床数据有限，病例报告显示无不良影响。不建议妊娠期/哺乳期患者使用，仅当潜在获益大于潜在风险时方可使用。

2.儿童患者：6个月至5岁儿童推荐剂量：体重5~<15kg，初始剂量200mg，后续200mg每4周1次；15~<30kg，初始剂量300mg，后续300mg每4周1次。6~17岁儿童推荐剂量：体重15~<30kg，初始剂量600mg，后续300mg每4周1次；30~<60kg，初始剂量400mg，后续200mg每2周1次；≥60kg，初始剂量600mg，后续300mg每2周1次。在儿童/青少年中的长期安全性与成人患者一致。

3.老年患者：同成人患者，无需调整剂量。

4.肝肾功能不全患者：在肝功能不全者中尚无数据；轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者中的数据有限。

5.疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗。活疫苗和减毒活疫苗与度普利尤单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定，不建议同时应用，若必须接种，应在度普利尤单抗治疗前4周或停止治疗后10周接种。

曲罗芦单抗

初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射。治疗16周后若皮损清除或几乎清除，可考虑每4周给药1次。治疗16周无应答的患者应停止治疗。

不良反应监测及管理：安全性和耐受性良好，治疗期间无需常规监测。最常见的不良反应为上呼吸道感染、注射部位反应和结膜炎，大多为轻至中度。眼部症状的处理同度普利尤单抗。

1.妊娠期/哺乳期患者：数据有限，建议妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分权衡利弊。

2.儿童患者：尚无在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性数据。

3.老年患者：在75岁以上AD患者中的数据有限，不建议调整剂量。

4.肝/肾功能不全患者：轻度肝功能不全者无需调整剂量，在中/重度肝功能不全者中数据有限。轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，在重度肾功能不全者中数据有限。

5.疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗；活疫苗和减毒活疫苗与曲罗芦单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定。

乌帕替尼

乌帕替尼在≥12岁且体重≥40kg的青少年和＜65岁的成人中，推荐起始剂量为15mg每日1次口服，重度患者或应答不佳者可调整至30mg每日1次，单独使用或与外用药物联合使用。

阿布昔替尼推荐剂量为100mg每日1次口服，重度患者或未充分应答者可调整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分应答则停用。充分应答的患者可使用最低有效剂量维持治疗，通常为100mg每日1次，细胞色素（CY）P2C19弱代谢者或服用强效CYP2C19抑制剂者50mg每日1次，后续可根据疗效和耐受性增加或降低维持剂量，减少皮损复发。

常见的不良反应包括上呼吸道感染、恶心、痤疮、鼻咽炎、单纯疱疹、带状疱疹、头痛、血肌酸磷酸激酶（CK）升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、贫血、中性粒细胞减少等。

治疗前应筛查血常规、肝肾功能、血脂、CK、结核、乙型/丙型病毒性肝炎，治疗后1个月及之后的每3个月应复查血常规、肝肾功能、血脂、CK。有血栓风险因素者，如老龄、肥胖、既往深静脉血栓/肺栓塞病史、使用避孕药或激素替代治疗、大型外科手术、长期制动、长期口服激素者，治疗前需同时筛查D-二聚体和凝血功能，必要时完善下肢静脉超声。淋巴细胞绝对计数<0.5×10⁹/L、中性粒细胞绝对计数<1×10⁹/L或血红蛋白<80g/L的患者避免使用。
合并活动性结核病、活动性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用，非活动期患者谨慎使用，至少需在JAK抑制剂治疗前4周开始预防性抗结核/肝炎治疗。
合并严重感染的患者避免使用，若治疗期间发生严重感染应停用JAK抑制剂，感染控制后方可恢复治疗。
≥65岁、长期吸烟和心血管疾病风险增加的人群若长期使用，需警惕严重感染、恶性肿瘤、主要心血管不良事件及血栓形成等严重不良事件的风险，并降低剂量。

1.妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建议使用。育龄期患者在末次乌帕替尼治疗结束4周后方可妊娠。
2.儿童患者：乌帕替尼在12岁以下儿童患者中的安全性和疗效尚不明确。阿布昔替尼在18岁以下儿童和青少年中的安全性和疗效尚不明确。
3.老年患者：乌帕替尼在≥65岁患者中推荐剂量为不超过15mg每日1次，在有其他治疗选择的情况下不建议首选乌帕替尼。阿布昔替尼对老年患者淋巴细胞和血小板的影响较为明显，在有其他治疗选择的情况下不建议将阿布昔替尼用于老年AD患者的长期治疗。
4.肝肾功能不全患者：轻/中度肝功能不全者均无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用。乌帕替尼在轻/中度肾功能不全者中无需调整剂量，重度肾功能不全者应谨慎使用。阿布昔替尼在轻度肾功能不全者中无需调整剂量，中度肾功能不全者推荐剂量减半，重度肾功能不全者避免使用。
5.疫苗接种者：不建议JAK抑制剂治疗开始前4周内、治疗期间和停药后1周内接种活疫苗和减毒活疫苗。

其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治疗重度AD，但均属于超适应证使用，二者疗效类似。使用硫唑嘌呤前建议进行巯基嘌呤甲基转移酶基因分型检测，使用期间严密监测血象，若有白细胞及血红蛋白减少，应立即停药。甲氨蝶呤用药前应询问肝病史、血液病史及饮酒史等，使用前及使用期间严密监测血常规、肝肾功能。

传统药物

传统药物中，雷公藤多苷、复方甘草酸苷、白芍总苷等治疗AD未获批适应证。

1.雷公藤多苷具有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用，可单独应用或与其他疗法联用治疗AD；常见不良反应包括转氨酶升高、白细胞或血小板下降、女性月经紊乱、生殖毒性等；严重不良反应包括急性中毒性肝损伤、胃出血、粒细胞缺乏、全血细胞减少、急性肾功能衰竭等。育龄期有妊娠计划者、妊娠/哺乳期、严重贫血、白细胞和血小板显著低于正常值的患者禁用。用药期间应定期监测血尿常规及肝肾功能。

2.复方甘草酸苷具有较强的抗炎、抗变态反应等激素样作用和一定的免疫调节作用，与其他药物联合应用疗效更优。不良反应为假性醛固酮增多症（低血钾症、血压升高、钠及液体潴留、浮肿、尿量减少、体重增加等）以及横纹肌溶解症症状（肌痛、肌无力、四肢痉挛、麻痹等），在使用过程中应注意监测。高龄者服用有易发低血钾不良反应倾向，应慎用。

3.白芍总苷具有抗炎、调节免疫、保护肝脏和保护血管内皮的作用，不良反应较少，应用于慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病的辅助治疗，常见不良反应包括软便、腹泻，可酌情调整药物剂量。

参考文献：

中国医师协会皮肤科医师分会，中华医学会皮肤性病学分会，中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会，等. 特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版）[J]. 中华皮肤科杂志, 2024,57(2):97-108. doi:10.35541/cjd.20230358

▲原标题：特应性皮炎治疗用药专家共识最新发布，一文掌握外用药和系统药物使用要点

▲素材来源：医脉通皮肤科 2024-02-23 18:06 重庆

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