【名家经验】张正元论治湿病

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张正元论治湿病

时间：2024-07-10 　

来源：中国中医药报5版 　

作者：晏根贵 余锰科 艾潇 朱荣华

张正元是湖南省岳阳市中医医院主任医师、湖南省名中医，笔者有幸跟师学习，耳濡目染，获益良多。现将其治疗湿病的经验整理如下，以飨同道。

湿是自然界六气之一，可滋养万物，与人体关系密切。《素问·五运行大论》曰：“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在脏为脾……其令云雨，其变动注。”倘若湿气淫胜，伤人致病，则化为六淫邪气，如《素问·至真要大论》中“太阴司天，湿淫所胜”，《素问·阴阳应象大论》中“地之湿气，感则害皮肉筋脉”。凡致病具有重浊、黏滞、趋下特性的外邪，称为湿邪，为临床上常见的致病因素。

湿分内外，治要惟二

湿邪之源，亦分内外。外湿者从外而得，有天地之分，从天得之于雨，雨者天气所施，如《素问·五常政大论》记载“敦阜之纪……大雨时行，湿气乃用”，《素问·气交变大论》记载“岁土太过，雨湿流行”；从地得之于水，水者劳作居处所患，如《素问·痿论》曰“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”。内湿者从内所生，分虚实两端。《素问·异法方宜论》曰：“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内。”脾主运化，喜燥恶湿，若烧炙膏粱过度，酒面积多，过饮汤液，贪喜冷饮及海味腥燥之物，则可碍脾运化，致水谷精微输布失常，聚而化湿，此多属实。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医方考·升阳益胃汤》言：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。”素体脾胃虚弱，运化失健，水谷难消，土难制水，则易聚水成湿。此多属虚。

《景岳全书》言：“然湿证虽多，而辨治之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣。盖湿从土化，而分旺四季，故土近东南，则火土合气，而湿以化热。土在西北，则水土合德，而湿以化寒，此土性之可以热，可以寒。”此气候地域所施，东南地区气候潮湿，气温偏高，湿邪多从热化而伤人；西北地区，地势高远，气温偏低，湿邪多从寒化而伤人。再者，若素为阳盛之体，相火偏亢，感湿则多从热化；若素为阴盛之体，少火不旺，感湿则多从寒化。如《六因条辨》所言：“阳湿者，胃热恒多，即为湿热；阴湿者，脾阳必衰，即为湿寒。”

湿邪致病特点

湿为阴邪，易伤阳气，其性趋下，易袭阴位

《温热论》言：“湿胜则阳微也。”湿乃津液代谢失常之产物，本为水谷所化，与水同类，故属阴邪，则湿邪侵袭，易伤阳气。湿邪为重浊有质之邪，类水属阴而有趋下之势，人体下部亦属阴，同气相召，故湿邪为病，多易伤及人体下部，如妇人带下、淋浊、腹泻下痢、下肢水肿等。故《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”

湿性重浊，易滞气机

“重”，即沉重、重着，指湿邪致病出现以沉重感为特征的临床表现，如头身困重、四肢酸楚沉重等。若湿邪外袭肌表，困遏清阳，清阳不升，则头重如束布帛。如《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹。”湿邪阻滞经络关节，阳气不得布达，则可见肌肤不仁、关节疼痛重着等，称之为“湿痹”或“着痹”。“浊”，即秽浊不清，指湿邪为患，易呈现分泌物和排泄物秽浊不清的现象。如湿浊在上则面垢、眵多；湿滞大肠，则大便溏泄、下痢脓血；湿浊下注，则小便浑浊、妇女白带过多；湿邪浸淫肌肤，则可见湿疹浸淫流水等。因湿为重浊有质之邪，最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。

湿性黏滞，病程缠绵

“黏”，即黏腻；“滞”，即停滞。湿邪致病，其黏腻停滞的特性主要表现在两个方面：一是症状的黏滞性。湿病症状多表现为黏滞而不爽，如排泄物和分泌物多滞涩不畅，以及口黏、口甘和舌苔厚滑黏腻等，皆为湿邪为病的常见症状。二是病程的缠绵性。因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈。如湿温、湿疹、湿痹（着痹）等，皆因其湿而不易速愈，或反复发作。吴鞠通《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”

易兼他邪，亦易转化

吴鞠通言“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举”（《温病条辨》），湿邪在致病过程中，常有兼寒、兼热、兼暑、兼风、兼痰、兼瘀、兼气滞、兼饮邪、兼停食等不同。《素问·痹论》中言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”临证时，患者所言症状可谓支离、琐碎，必须详为审视，认真推敲，方能悉其端倪。

湿乃人之津液，无非水谷之所化，若得其正化，则可化为气血以强形体，充营卫。若脏腑功能失调，津液失其正化，则可变为水饮痰浊等病理产物，如《四圣心源》言“湿旺气郁，津液不行，火盛者，熏蒸而生热痰，火衰者，泛滥而生寒饮”，同为病理产物，痰饮与水湿，同类而异名，皆为阴邪，具有阴邪的一般特点。其同者为：湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。其异者为：稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，弥漫无形者为湿。

致病广而易感

湿性氤氲，可弥漫全身，五脏六腑，四肢百骸，无处不到，其致病变化多端，波谲云诡，害人最广。湿邪伤于皮肉筋脉，可出现以肢体酸重、疼痛、麻木为主的着痹证，如《素问·痹论》所云“湿气胜者为着痹”，《素问·至真要大论》“诸痉项强，皆属于湿”。湿通于脾，脾者恶湿，湿邪致病易犯脾胃，湿滞中焦，可出现脘腹胀满、呕恶、纳呆、泄泻等病症。湿邪犯人，可上蒙清窍，出现头重如裹的症状。即《素问·生气通天论》言“因于湿，首如裹”。湿性趋下，《素问·至真要大论》曰“湿客下焦，发而濡泻，及为肿隐曲之疾”，湿邪伤人，易流窜下焦，可出现水肿及阴部湿疹等症状。滞中、蒙上、趋下亦可相互影响，湿邪既可先滞中，继而犯上流下，也可先蒙上，继而滞中流下，还可下先受之继而上泛滞中蒙上，弥漫三焦。

起病隐而难察

清代沈金鳌曾在《杂病源流犀烛·湿病源流》中言：“湿病之因，内外不同如此，然不论内外，其熏袭乎人，多有不觉。”缘湿邪得之有内外因之异，故其致病，徐而不骤，潜伏于内，积久乃发。发病之初则若隐若现，似是而非，象难察，证难辨，易被贻误，至显山露水之时往往已成久病大病，再追查其发病时间则难上加难。

吾地岳阳，古称巴陵，历史悠久，北扼长江而西御洞庭，江湖成片，沟渠万千，气候氤氲潮湿，物产丰饶，自古便有“鱼米之乡”之称，然湿邪亦多伤人。吾民饮食多样，喜食鱼虾、腌制、辛辣炙煿之品，过食可碍脾生湿，加之当今年轻人作息紊乱，黑白颠倒，以酒为常，不妄作劳，早早便落下脾虚湿病之根。

张正元从医40余年，诊病无数，感悟吾地伤于湿邪者众多，诊十人中，八九人为患湿病者，其中患寒湿者又居其大半。有寒凝经脉之头痛、痛经，寒湿阻络之项痹、腰痛，有寒湿直中中焦之脘腹痛、痞满及泄泻，有寒湿蕴肺之咳嗽、咳喘，有脾肾虚寒，土不制水，水邪上泛之水肿、痰饮等病。湿热之证亦不少见，有湿热蕴结中焦之黄疸、腹痛、痞满、痢疾；有湿热上熏之口疮、咽痛；有湿热下注之淋浊、痛风、痹症；有湿热相搏，化为湿温者。肿瘤患者亦多见湿证，尤以湿热为多。此外亦有湿邪蕴伏中焦，寒热错杂之痞证、下利。

治湿之法

《黄帝内经》中针对湿邪的性质，提出了比较完整的治湿之法，为后世医家治湿之典范。如《素问·至真要大论》中有“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”的论述，可归纳为苦温燥湿、淡渗利湿、辛温发汗之法。

随后张仲景确立了微发汗与利小便两大治湿法则，进一步细化了治湿的思路。如《金匮要略》“若治风湿者发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。

此后诸医家在不同程度上皆有各自发挥，如李东垣《内外伤辨惑论》云“治湿不利小便，非其治也”，张景岳《景岳全书》亦云“治湿之法，凡湿从外入者，汗散之。湿在上者，亦宜微汗之。湿在中下二焦，宜疏利二便，或单用淡渗以利小便”等。张正元认为，治湿之法当循经据典，博采众方，继承创新，纵观古今治湿之法，无外“发汗”“利小便”，故其认为治湿应以汗、利为纲，三焦分治为领，辨证施治。

上焦宣发

《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之。”湿邪犯于上部者，宜以发汗以宣散，如寒湿邪犯于上焦头、颈项部，闭阻局部气机，出现头颈胀痛、颈肩酸痛及恶寒、无汗者，宜发汗散寒，祛湿通络，宣散肌表之寒湿，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。张从正惯用羌活胜湿汤、麻黄加术汤治之。若风湿袭表，出现“一身尽疼，发热，日哺所剧者”宜轻清宣化，解表祛湿，当以麻杏薏甘汤治之。然以汗祛湿，无论变法如何，皆应把握汗出力度，唯以微汗适宜，切不可过汗伤正。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”

中焦宜燥

《素问·阴阳应象大论》曰：“中满者，泄之于内。”湿犯中焦，虽有湿盛困脾与脾虚湿困之分，实乃中焦虚实之义，宜治以芳燥或苦燥以泄湿邪。若寒湿直犯中焦，湿盛困脾，素体不虚，出现脘腹胀痛、痞满、纳呆、呕恶、便溏者，宜燥湿健脾，以防风胜湿汤治之，此方乃张正元专为寒湿犯胃证所设，由平胃散加防风、桂枝而成。若素体中焦阳虚，脾不化湿，脾虚湿困，出现脘腹冷痛、畏寒神疲、纳呆、呕恶、便溏或完谷不化者，宜温中祛湿、健脾益气，以防桂温中汤治之，此方乃张正元专为中焦阳虚，脾虚湿困所设，由苓桂术甘汤加防风、干姜而成。其善用风药以散寒湿，然防风为其最爱，味甘、辛，入足厥阴肝经，《长沙药解》载其可“燥己土而泄湿，达乙木而息风”，亦可“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉”，为风药中之润剂，经配伍可通行表里，寒热虚实皆宜。若寒湿郁久化热或湿热之邪从口而入，致湿热蕴结中焦，出现脘腹灼痛、烧心、反酸、呃逆、口干口苦、大便不爽者，宜清热利湿，以三仁汤或清中汤治之。若湿热蕴结，上蒸咽喉或致口疮者，宜化湿解毒，以甘露消毒丹合泻黄散治之。若湿热蕴结，熏蒸肝胆致胆汁反溢出现黄疸者，宜利湿退黄，以茵陈蒿汤加减治之。若湿热中阻，寒热互结，出现口苦咽干而肠鸣下利者，宜健脾化湿，平调寒热，以半夏泻心汤治之。

张正元指出，证属湿热者，此为难治，因湿遏热伏，如油入面，蕴蒸难解，其留恋时间较长，证候变化亦较复杂，故在治疗时当进一步分清湿热之偏重。湿重于热者病变中心偏重于脾，热重于湿者病变重心偏重于胃。就如章虚谷所言：“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴。”

下焦淡渗

《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之。”湿气内郁，常可阻滞气机，影响膀胱气化，故以“小便不利”为主症，湿邪有趋下之性，可顺势而为，引湿从小便而去，故湿犯下焦者，可利小便而化湿邪。若肾阳不足，气化不利，水潴下焦，出现水肿、尿少者，宜温阳化气，利水泄湿，以肾气丸加减治之。若湿热下注，致膀胱气化，出现尿频、尿急、尿痛，阴部潮湿者，宜利湿痛淋，以八正散治之。若湿热下注，浸淫肌肉或痹阻下部经络气血，出现下肢红肿热痛或足萎无力者，宜清热利湿，通利经脉，以二妙丸、四妙丸或宣痹汤治之。

总而言之，张正元认为治湿不离“汗”“利”之法，应据表里寒热虚实而施治，故辨证当为第一要义。因邪有兼夹，证有虚实，病有浅深，因此在施以不同治法之前必须辨清证候，再则审证择药。其二，祛湿宜注重温散，因湿为阴邪，易伤阳气，故湿病初期，多为风寒湿邪困郁肌表，郁遏阳气，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅等不适，此时只有通过开腠发汗，才可宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行。其三，虚实夹杂，宜攻补兼施，通过分辨虚实的孰多孰少，决定攻补的主次。注重扶正祛邪。因为脾胃是后天之本，主运化水湿，为气血生化之源，顾护脾胃乃湿病治疗中的一大原则。其四，合理配伍。张正元在治湿诸方中喜用药对，如常用白术、薏苡仁健脾以化内湿，防风、桂枝祛风而散外湿，麻黄、白术并行表里之湿，土茯苓、忍冬藤清热解毒，利湿通络等。其五药后调护。湿病难治，因湿性黏滞，故病程漫长，服药后如何调养，是决定湿病治愈的关键一环。张正元认为，湿病患者药后皆应忌生冷酒饮、瓜果辛膳及肥甘厚腻之品，宜平淡平和之品。此外还应注意运动，并以漫步微汗为佳，忌爬山、涉水之行，居住之处当干燥当风，不宜潮湿阴暗。（晏根贵 余锰科 艾潇 朱荣华  湖南省岳阳市中医医院张正元名老中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

▲原标题：张正元论治湿病

▲素材来源：中国中医药网

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