【皮肤病】荨麻疹诊断与治疗要点详解20问！

来源/皮科Online

荨麻疹是一种以风团和瘙痒为主要表现的常见皮肤病，不仅影响患者日常生活质量，其病程反复发作的治疗挑战更令人困扰，为更科学地理解并应对荨麻疹，下文整理了关于荨麻疹20问，助力实现安全、合理、有效的诊治之路。

01

诊断

Q

除风团外，是否应同时关注血管性水肿的存在？

A

除风团外，约20%的荨麻疹患者伴发血管性水肿，表现为突然发生的、位于皮肤深层或黏膜部位的水肿，多见于皮肤较为松弛的部位，如眼睑、口唇及外阴等，常有刺麻、烧灼或胀痛感，消退时间一般较久（可达72h甚至更久）。

血管性水肿的存在往往预示荨麻疹病情较重、病程较长，但目前临床对其重视程度相对不足，因此推荐临床上应同时关注是否存在血管性水肿。

Q

如何对荨麻疹进行分类？

A

根据诱发因素将荨麻疹分为自发性荨麻疹（无明确的诱发因素）和诱导性荨麻疹（有明确的诱发因素），前者可根据病程分为急性自发性荨麻疹（病程≤6周）和慢性自发性荨麻疹（病程> 6周），后者可根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹。同一患者可共同存在两种或两种以上类型荨麻疹，如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。

Q

临床上如何诊断荨麻疹？

A

荨麻疹通常可根据典型的风团伴瘙痒和/或血管性水肿的症状诊断，但需注意和其他表现为风团的疾病相鉴别。此外，小部分荨麻疹患者可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状，临床上应予以重视并及时处理。

在诊断或随访慢性荨麻疹时，可根据病情采集包括可疑诱发因素、病程、发作频率、用药史、个人既往史等在内的病史信息并完成视诊、触诊等皮肤科专科检查。必要时采用实验室检查等进一步明确。

Q

荨麻疹应与哪些疾病进行鉴别诊断？

A

荨麻疹主要与荨麻疹性血管炎鉴别，后者通常风团持续24h以上，可有疼痛感，皮损恢复后留有色素沉着，病理提示有白细胞破碎性血管炎样改变。

另外还需要与表现为风团或血管性水肿的其他疾病鉴别，如急性荨麻疹应与荨麻疹型药疹、严重过敏反应、丘疹性荨麻疹、败血症、遗传性血管性水肿、获得性血管性水肿等鉴别；慢性荨麻疹应与血清病样反应、大疱性类天疱疮、肥大细胞增多症、嗜中性荨麻疹性皮病、Schnitzler综合征、自身炎症反应综合征（如肿瘤坏死因子受体相关周期性发热综合征、家族性地中海热、甲戊酸激酶缺乏症等）等鉴别。

02

治疗

Q

荨麻疹的治疗目标是否应为症状完全控制？

A

推荐以完全控制症状为治疗目标，并考虑用药安全性及提高生活质量等因素，权衡利弊后选择治疗方案。

Q

如何对荨麻疹患者进行教育？

A

应告知患者尤其是慢性荨麻疹患者，本病病因不明，病情容易反复发作，部分患者病程迁延，但除极少数并发呼吸道或其他系统症状之外，绝大多数呈良性经过。该病具有一定自限性，治疗目的是控制症状，提高患者的生活质量。

对患者进行宣教时，需告知患者遵医嘱规律用药，不宜自行对药物剂量和种类随意调整，同时应建议患者主动寻找并避免可能的病因或诱发因素：如怀疑与食物相关的荨麻疹患者，可鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物性诱发或加重因素并加以避免，但不必盲目忌口；临床怀疑与感染或炎症相关且其他治疗抵抗或无效的荨麻疹患者，可酌情考虑抗感染或控制炎症治疗；诱导性荨麻疹患者应避免相应刺激或诱发因素。

另外，情绪和精神压力可能会加重慢性荨麻疹的症状，故荨麻疹患者应保持心情愉悦，有助于缓解症状。

Q

如何治疗急性荨麻疹？

A

急性荨麻疹的治疗首先应发现并去除病因，治疗用药首选第二代非镇静抗组胺药，必要时可加量或联合用药。

在症状严重，如伴有腹痛腹泻、呼吸困难等消化、呼吸系统症状时，可选择系统性使用糖皮质激素：一般推荐泼尼松每日0.5 ~ 1 mg/kg，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，根据症状变化情况再酌情调整剂量和疗程；对于急性荨麻疹伴休克或严重荨麻疹伴喉头血管性水肿患者，可参考严重过敏反应，根据症状使用糖皮质激素或肾上腺素等进行救治；必要时请相关专科会诊处理。

Q

第二代抗组胺药是否应作为慢性荨麻疹的一线治疗？

A

推荐使用标准剂量的第二代抗组胺药作为慢性荨麻疹的一线治疗。

常用的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依美斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀、奥洛他定、卢帕他定等。

Q

如何规范使用第二代抗组胺药治疗慢性荨麻疹？

A

建议使用第二代抗组胺药治疗慢性荨麻疹，足量、足疗程规律用药，而非按需用药。慢性荨麻疹疗程至少3 ~ 6个月，或更长时间。

治疗期间推荐以达到有效控制风团和瘙痒发作为标准，以可稳定控制症状（UAS7<7或UCT≥12）的最小剂量维持治疗1 ~ 2周后逐渐减少剂量或延长用药间期，直至停药。

Q

如对于标准剂量的第二代抗组胺药治疗无效的慢性荨麻疹是否推荐增加第二代抗组胺药的剂量？

A

在使用标准剂量的第二代抗组胺药治疗慢性荨麻疹1 ~ 2周后不能有效控制症状时，推荐增加药物剂量至最高4倍进行治疗。考虑到持续增加药物剂量的获益和风险均未经过临床验证，故不推荐使用4倍标准剂量以上的第二代抗组胺药。

Q

对于标准剂量的第二代抗组胺药治疗无效的慢性荨麻疹是否推荐更换种类或联合应用抗组胺药？

A

目前对于更换种类或联合应用抗组胺药是否可使患者临床获益尚存争议，建议在标准剂量的第二代抗组胺药治疗慢性荨麻疹无效时，考虑更换抗组胺药种类，或联合使用其他二代或一代抗组胺药物，并根据患者的病情和疗效酌情调整。

Q

对抗组胺药无应答或不耐受的慢性荨麻疹患者是否推荐使用奥马珠单抗治疗？

A

对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药治疗2 ~ 4周仍无应答或不耐受的慢性荨麻疹患者，推荐使用奥马珠单抗治疗，可作为三线治疗的首选用药。

奥马珠单抗可按300mg/4周剂量使用，必要时可酌情调整剂量或治疗间隔。通常在使用奥马珠单抗3个月时进行初步评估，有助于及时调整治疗策略；使用奥马珠单抗至少6个月以上才能确定患者是否为不应答者。

Q

对抗组胺药及奥马珠单抗均无应答或不耐受的慢性荨麻疹患者是否推荐使用环孢素治疗？

A

对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药治疗2 ~ 4周以及对奥马珠单抗治疗均无应答或不耐受的慢性荨麻疹患者，推荐酌情使用环孢素治疗，每日3 ~ 5 mg/kg，分2 ~ 3次口服。

环孢素的主要不良反应包括胃肠道反应、高血压、肾功能损害、头痛、多毛等，尽管低剂量环孢素出现不良反应的概率较低，但仍需注意其可能存在的药物毒性和不良事件风险。

Q

是否推荐雷公藤制剂治疗慢性荨麻疹患者？

A

建议谨慎推荐雷公藤制剂治疗慢性荨麻疹。若患者对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药以及奥马珠单抗治疗均无应答或不耐受，或因经济原因无法使用奥马珠单抗，可酌情使用雷公藤制剂治疗，每日1 ~ 1.5 mg/kg，分3次口服，使用时需注意对造血系统的抑制、肝毒性及生殖毒性等不良反应。

Q

是否推荐系统性应用糖皮质激素治疗慢性荨麻疹患者？

A

糖皮质激素仅建议在慢性荨麻疹急性加重时短期使用，以缓解严重的急性症状。慢性荨麻疹患者若需系统性使用糖皮质激素，一般建议予泼尼松（每日0.5 ~ 1.0 mg/kg）或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，好转后应逐渐减量，通常疗程不超过2周。

Q

如何治疗诱导性荨麻疹？

A

基本治疗原则同慢性自发性荨麻疹，应避免诱因，用药上首选第二代非镇静抗组胺药，效果不佳时酌情增加剂量。

此外，奥马珠单抗目前也已成功用于治疗冷接触性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹及人工荨麻疹等诱导性荨麻疹。

03

特殊人群治疗

Q

对妊娠期或哺乳期患者，如何推荐治疗方案？

A

原则上，妊娠期尤其是妊娠早期，应尽量避免使用抗组胺药。但如果症状反复发作，严重影响患者生活和工作，需采用抗组胺药治疗，使用前应告知患者目前无绝对安全可靠的药物。在权衡利弊情况下可选择相对安全的第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。

所有抗组胺药都可经乳汁分泌，因第一代抗组胺药可能引起婴儿食欲降低和镇静等反应，故应避免使用。哺乳期也首选无镇静作用的第二代抗组胺药。另外，现有的临床试验也证实，孕期使用奥马珠单抗安全，无致畸性，可在抗组胺药疗效不佳时酌情使用。

Q

对儿童患者，如何推荐治疗方案？

A

无镇静作用的第二代抗组胺药是治疗儿童荨麻疹的一线选择，但应根据患儿年龄、体重等因素选择合适的药物种类、剂型和剂量。如6个月以上的患儿推荐选择西替利嗪滴剂、左西替利嗪口服溶液或地氯雷他定干混悬剂；6个月以下的患儿因缺乏足够的循证医学证据，原则上慎用抗组胺药，建议首先明确并规避致病因素，临床上可根据实际情况和经验对症选择治疗方案。

在第二代非镇静类抗组胺药常规剂量治疗无效的患儿中，建议可在患者监护人知情同意的情况下酌情按体重增加剂量或联合使用其他抗组胺药，但应关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。对于部分慢性难治性荨麻疹患儿，可在抗组胺药疗效不佳时酌情使用奥马珠单抗。

Q

对老年患者，如何推荐治疗方案？

A

老年人应优先选用第二代抗组胺药，以避免第一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用，防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。对于部分慢性难治性荨麻疹老年患者，可在抗组胺药疗效不佳时酌情使用奥马珠单抗。

Q

对肝肾功能异常患者，如何推荐治疗方案？

A

对肝肾功能轻度受损的患者，通常可在加强监测的条件下推荐和普通慢性荨麻疹患者相同的治疗方案，但用药前需充分掌握其药理毒性，如依巴斯汀、氯雷他定等主要通过肝脏代谢，西替利嗪等则经由肾脏代谢。

在出现肝肾功能不全时，这些药物应酌情减量或换用其他种类抗组胺药物，并根据肝肾受损的严重程度合理调整药物的种类和剂量。

参考文献：中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心. 中国荨麻疹诊疗指南（2022版）[J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(12)：1041-1049.

▲原标题：荨麻疹20问！诊断与治疗要点详解

▲素材来源：皮科Online 2024年08月09日 17:00 北京

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▲张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。名列《中国当代中西名医大辞典》《世界名人录》等辞书。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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