来源/赵绍琴名家研究室
胃脘痛又称胃痛，以胃脘部疼痛为主要症状。胃脘部在上腹近心窝处，胃脘痛和心绞痛要区别开来，在体表定位上二者经常有重叠现象，故古代文献中常有将胃痛混称为心痛的现象。其实胃痛和真心痛是有区别的，以脏腑定位，前者在胃，后者在心，对此，历代医家已有明确的认识，如《证治准绳》云：“因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”指出了胃痛可以表现为心下痛，但不是心病。虞抟云：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”指出了胃脘痛病位不在心，胃痛和真心痛可以依据发病时的伴随症状加以鉴别。一般说来，胃痛多兼有本经病变，如“或满或胀，或呕吐吞酸，或不食，或便难，或泄利，或面浮黄，四肢倦怠”等(《杂病源流犀烛》)；若真心痛则常常表现为“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发且死”(《灵枢·厥病》)。另外，结合西医学的检查，区分二者也不很困难。长期胃痛的患者，应密切注意病情变化。如疼痛加重，形体日渐消瘦者，当进行进一步的检查，如心电图、胃镜等，以确定是否有其他严重病变存在，以防癌变或冠状动脉供血不足等。胃脘痛多见于急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃癌、胃神经官能症等，临床上以胃脘痛为主要表现者，可参照本节论治。胃脘痛之名始见于东垣著作中。但类似胃痛的症状描写，在《内经》中已经出现，并且《内经》中还提出了肝郁、客寒和饮食等可以导致病痛的观点。《内经》称胃脘痛为心痛，《素问·至真要大论篇》谓：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”相似论述还见于其他篇中。张仲景《金匮要略》提出了宿食和疼痛虚实的鉴别方法；孙思邈有九种心痛之论，从病因学和临床表现等对心胃痛加以归类；李东垣主张用益气、温中、理气、和胃等法治疗胃脘痛；朱丹溪指出了中焦脾胃是病变的中心，有寒、热、气、湿、痰积、死血、虚、虫之分。这些医家均对胃痛的论治作出了贡献。明清以后，医家对胃脘痛的认识有了进一步的发展，如对心痛、胃痛的鉴别和痛无补法的认识等均有提高。值得一提的是江涵暾氏，他在《笔花医镜》中分虚、实、寒、热论治胃痛，至今仍有较高的参考价值。 1.饮食不节 或过食生冷，或过食肥甘等，寒积于中，湿热内生，或停食不化，皆可壅遏气机而发生痛胀。亦有寒邪直犯胃肠而作者。《医学正传·胃脘痛》：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”指出了饮食不节可致胃痛。 2.肝胃不和 七情郁结，肝木失于疏调，横逆犯胃，气机阻塞，因而发生疼痛。这种认识首见于《内经》，所谓“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，即说明肝木偏盛能影响心下胃脘作痛。《杂病源流犀烛》亦云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴.正克也。”肝气郁结，久郁化火，火邪又可伤阴，使胃痛加重或病程缠绵。 3.脾胃虚寒 多见于素体脾胃虚弱或久病劳作之人。若脾阳不振，则胃络失于温养；或感风寒，饮食生冷，内外合邪，寒结于内，脉络凝涩不畅，皆可导致胃痛。实寒者痛多暴发。胃痛之因虽有饮食不节、肝气横逆和脾胃虚寒等不同，但其要则一，即病位在胃，乃气机壅塞、脉络失和而成。气机不利，气滞即可作痛，所谓“不通则痛”。气郁化火，灼伤胃阴，亦能致痛。气滞日久可导致瘀血内结，脉络不和，疼痛多固定而且缠绵。至于虚寒胃痛，虽多从胃络失于温养阐释，实际上也是气机不和的结果。 1.辨缓急 凡胃痛暴作，起病急者，多是寒痛，或为积滞不化。凡胃痛发，起病缓者，多是肝胃不和，气滞血瘀，或木旺乘土，或土壅木郁。 2.辨寒热 胃痛之寒、热多可根据其伴随症状而确定：若疼痛见腹满拒按、纳呆、苔白、脉弦紧者，为寒邪犯胃；若疼痛隐隐、喜暖喜按、遇冷加剧、四肢不温、舌淡苔薄、脉弱等，为虚寒作痛；若伴烦渴欲饮、恶热喜凉、小便黄赤、大便秘结、苔黄少津、脉弦数者，多是郁火犯胃。 3.辨虚实 新病体实，一般疼痛拒按，食后则痛，疼痛固定不移，胀痛便秘，脉实者，多为实证；反之，疼痛喜按喜温，食前痛，痛处不定，久病体虚，脉虚者，多为虚证。治疗时用补法不效者多实，用攻法加重者为虚。 胃痛之虚、实、寒、热、缓、急，临床辨证虽有多端，但总以虚实为纲，治疗上不外补泻两途，补泻之中兼参寒热，则治法备矣。如虚寒胃痛之用温养散寒，寒积胃痛之用散寒化积，阴伤胃痛之用养阴益胃，肝火犯胃之用清降，皆是虚则补之、实则泻之方法。 4.辨气血 胃痛有在气、在血之分。一般初病在气，久病则入于血络。病在气分，以胀为主，痛无定处，时作时止，多随情绪好坏而变化；病在血分，多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为剧，舌质紫暗。胃痛的基本病机是脾胃升降失常，气血瘀阻不畅，即所谓“不通则痛”。治疗多以“通”为法，以使脾胃气机调达.前人认为“凡痛必颁温散”故“通”法以理气和胃为主“通”法之内涵前人更主张从广义的角度去理解并加以运用。胃寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳，凡此种种皆本于审因论治，均可谓“通”。故运用“通”法，关键在于把握病机，针对病机采取相应的治法。叶天士所谓“通字须究气血阴阳”，也是指的这个意思。治痛证古有“不可补气”之戒，认为“气旺不通，则痛甚也”。个人认为，对此不能一概而论。证属实者固然不宜补，若属虚寒瘀者当温养为是。胃痛须和心痛相鉴别。心痛病在胸中，胃痛则病位在胃脘，即上腹部正中或略偏。胃痛以钝痛、隐痛常见，亦有疼痛剧烈如针刺者，但一般不如心痛之剧烈。心痛表现为绞急如割，彻引胸背，发时心悸，憋闷，来时速，甚则汗出晕厥，患者常有频死的感觉。心绞痛多发于过劳之后，心电图有阳性表现。胃痛一般预后较好，来势较为缓和，与饮食不适有关，心电图多正常，舌苔多厚；而心痛多病情严重，疼痛持续不已，甚至危殆立至。七情郁结导致胃痛者，临床较为常见。七情郁结，肝气不舒，一方面可以引起胃土气机壅遏，另一方面可以在原有胃痛基础上加重胃土壅遏程度，因此情志不遂者常易发生胃脘痛。主症：恼怒忧思之后，肝气郁结，气机失于调达，肝木乘土，疼痛因作，胸胁为肝经之分野，肝气不舒则胸中满闷，时或太息或感气窜胀痛。苏叶6克 苏梗6克 半夏10克 陈皮6克 香附10克方药分析：四七汤由半夏厚朴汤加大枣而成，有行气开郁、降逆化痰之功。本证用四七汤加减，意在取其主治而切合病情。方中半夏化痰开结，和胃降逆；陈皮气香性温，理气运脾，调中快膈;；苏叶、苏梗顺气宽胸，宣通郁气；香附功擅疏肝解郁，调理气机，行气止痛。诸药同用有理气和胃之功，如此，郁得开，胃能和，则疼痛可止。(1)疼痛较重者，可加木香、延胡索、川子、枳壳以增强理气解郁止痛之功。主症：若气郁日久化火，则胃脘灼痛，痛势急迫，兼见烦躁易怒，嘈杂泛酸；肝胆相为表里，肝热则胆为火熏，迫灼津液，则口干口苦，苔黄，脉弦或数。方1：苏梗10克 旋覆花10克 半夏曲10克 香附10克 马尾连10克 吴茱萸1.5克 川楝子10克方2：川楝子12克 马尾连10克 吴茱萸1.5克 延胡索6克（研冲） 香附10克 五灵脂10克 黄芩10克 柴胡6克方药分析：左金丸，一名回令丸，由黄连、吴茱萸两味药组成，有清肝泻火、降逆止呕作用，临床加用疏肝和胃之品，对于治疗肝胃郁热型胃脘痛有较强作用。上两方即是左金丸基础上的加味，二方皆用马尾连代替黄连以减轻其苦寒之性而效用不减，笔者临床喜用。方1着重和胃降逆，故用半夏曲、旋覆花、苏梗等味；方2重在清肝胆郁热兼理气化瘀止痛，故用黄芩、柴胡、炒五灵脂、延胡索等。方证各有所宜，临床可审证施用。(1)胃脘灼痛，嘈杂泛酸甚者，左金丸合丹栀逍遥散去白术、生姜。(2)肝火伤阴者，加生地、丹皮或用一贯煎，兼治其咽干口燥、舌红少津、脉细数或虚弦。(3)兼心烦梦多，脉弦舌干，左金丸合金铃子散即可。主症：胃痛日久，因寒邪化热，或气郁化火，或胃热素盛，或治疗上长期使用温燥之药，或肝阴虚，肝阳亢，迫灼胃阴，下汲肾水，而致胃液枯槁，郁火内盛，故胃痛隐隐，口燥咽干，或口渴，大便干燥，舌红少津，脉多细弦。沙参12克 川楝子12克 麦冬10克 生香附10克 炒五灵脂12克 生蒲黄10克（布包） 生白芍12克 吴茱萸1.5克 马尾连10克方药分析：一贯煎功擅滋养肝，疏肝理气。上方取沙参、麦冬、川楝子合左金丸、失笑散加味而成。方中沙参、麦冬、生白芍养阴益胃柔肝；川楝子疏肝理气清热，更用左金丸清泻肝火，和胃降逆，则阴得助，虚热清；香附助川楝子疏肝解郁，行气止痛；阴虚胃痛，时日较久，痛久则入络，故用失笑散化瘀止痛。(1)口燥咽干，烦渴甚者，可加石斛、芦根、玉竹、生地甘润养阴益胃，竹叶石膏汤清热生津、益气和胃。(2)若肝胃火燔，劫肾阴，可取一贯煎原方加味，即上方加生地、枸杞子滋阴，当归养血活血。(4)纳差者，舌根厚可加少量陈皮及神曲、麦芽之类以助胃气通降 (5)疼痛较甚者，加甘草即芍药甘草汤以柔肝缓急止痛。主症：胃痛反复发作，从气分入血分，成气滞血瘀、瘀血阻络之证。胃痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩滞不畅或沉涩。方药：失笑散加味：五灵脂10克 生蒲黄10克（布包）川楝子10克 白芍10克 当归10克 方药分析：失笑散能活血祛瘀，散结止痛；加当归补血养肝，和血调经；白芍和营养肝缓急；川楝子疏肝清热。如此则可收活血祛瘀、养肝疏郁止痛之功。(1)痛甚者用失笑散合丹参饮，丹参活血化止痛，檀香、砂仁理气和胃止痛。(2)若见呕血、便黑，宜辨寒热而治之。呕血鲜红，舌红苔黄，脉弦或数者，属肝胃郁热迫血妄行，可用大黄黄芩黄连泻心汤加味，以清火凉血止红。出血色暗，面色萎黄，四肢不温，舌淡，脉细无力者，属脾胃虚寒，脾不统血，可用黄土汤以温脾益气摄血。呕血较重者，可酌加花蕊石、炒蒲黄炭、三七等以加强化瘀止血之效。主症：胃脘受寒，或过食生冷，寒积于中，阳气为寒邪所遇而不得舒展，致发疼痛。寒凝气滞则胃痛多暴作，疼痛剧烈，畏寒喜暖，得热痛减，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉弦紧或弦迟。方药：良附丸加味：苏叶10克 苏梗10克 高良姜6克 香附10克 陈皮6克方药分析：良附丸有温胃散寒、行气止痛之效，香苏散理气散寒止痛，两方合用最适于寒积胃痛者。(3)夹食滞者，可加枳实、神曲、鸡内金等消食导滞。(4)寒邪郁久化热，寒热夹杂，症见胸痞脘胀、呕恶纳呆、口干苦、苔黄腻者，用半夏泻心汤。主症：胃痛日久不愈，脾胃阳虚，纳运不健，胃失温煦，中寒内生，故胃脘隐痛，喜暖喜按，时时泛清水，纳谷减少；脾主四肢，脾胃虚寒则手足欠温，脾阳不振，神疲乏力，大便溏薄。舌淡白，脉软弱。方药：黄芪建中汤加味：黄芪12克 桂枝6克 白芍12克 炙甘草6克 炮姜6克 大枣10枚 当归12克 饴糖30克（冲）（可用红糖代替）方药分析：上方乃当归建中汤与黄芪建中汤合方，易生姜为干姜而成，实即小建中汤加黄芪、当归两味；也即小建中汤与当归补血汤合方，有温中补气生血、健脾散寒止痛之功。(1)泛吐清水者，可加半夏、陈皮、茯苓以化饮降逆。主症：食滞中焦，脾胃纳运失常，胃失和降，故胃脘胀痛拒按，呕恶不思食；食积胃脘，浊气上逆，故嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，腑行不畅则大便难。苔垢厚，脉滑而两关弦滑明显。方药：保和丸加减：焦山楂10克 焦麦芽10克 焦神曲12克 半夏10克 莱菔子10克 枳实8克 防风3克方药分析：保和丸有消食导滞、理气和胃作用，上方乃保和丸化裁而成。用山楂消一切饮食积滞，尤擅消肉食油腻之积；麦芽消米、面、薯芋等食积；神曲辛温，能消酒食陈腐之积；上三药同用，主消各种食积。更助以莱菔子降气并消表里痰气之积；用半夏理气和胃；枳实、防风伍神曲，消食化滞兼以散寒。诸药配伍，食积可化，胃痛可缓。(1)食积腹胀较重者可加大腹皮、大腹子、厚朴等以行气消胀。(3)食积化热，便秘，苔黄者，可加大黄、槟榔通便导滞。(4)食积兼脾虚者，可加白术、枳实、茯苓等健运中土。综上所述，临床上胃痛可有不同证候。初病之时多属实，有寒凝、气滞、食积之异，且三者多相互影响；若疾病进一步发展，气郁可以化火，寒邪郁久亦可化热，积滞久郁变生湿热；或初病在气，久病延及血络等，多为虚实夹杂，寒热互见，气滞血瘀证；若久病不愈，多由实转虚，表现为气血阴阳不足，临证时必须详查细审，辨证论治。中脘疼痛，心烦急躁，呕恶吐酸，夜寐不安，舌红口干，两脉弦细滑数。全是肝经郁热，脾胃受克之象。病由恼怒、抑郁而起，用金铃子散方法。饮食当慎，防其因循增重。川楝子9克 延胡索4.5克 生蒲黄9克（布包） 炒五灵脂9克 木香9克 香附9克 焦麦芽9克 旋覆花9克（布包）按：此案患者因恼怒而起，恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气横逆犯脾胃，脾胃受克，气滞不舒，故中脘拘急疼痛；肝郁化热，上扰心神，则心烦急躁，夜寐不安；热邪伤津，而舌红口干。呕恶吐酸，两脉弦细滑数，也是肝经郁滞横逆犯胃，经气不舒，胃气上逆所致。治宜疏肝解郁，行气止痛，治疗用金铃子散合失笑散加味。川楝子苦寒性降，疏泄肝热；延胡索苦，辛温，行气活血，善于止痛；生蒲黄甘、平，行血祛瘀；木香辛、苦、温，行气止痛，调中宣滞；五灵脂苦、甘、温，入肝经血分，活血化瘀；香附辛、微苦、微甘、平，疏肝理气，解郁止痛；旋覆花苦、辛、咸、微温，消痰降气止呕；焦麦芽甘、平，疏肝和中。方中既用金铃子散加木香、香附、麦芽疏肝解郁，行气止痛，又有失笑散活血化瘀，防肝郁日久，化生瘀血，而致病深难解。如此用药则肝郁解，疼痛缓，脾胃和。中脘隐隐作痛，每遇饥寒则病势必作，得食则减，遇暖即舒，面色萎黄，舌淡苔白且腻，脉沉软弱。中阳不足，气分又虚，用黄建中汤方法。生冷皆忌。黄芪15克 桂枝6克 芍药12克 甘草6克 生姜6克 大枣5枚 饴糖30克（冲）按：本案病由中焦虚寒而致，中焦虚寒，经脉失养，失于温煦，故拘急而致中脘隐痛；中阳不足，御寒无力，则遇寒病作，遇暖得舒；脾胃虚弱，得食则补，故得食则痛减；脾胃居中，中焦虚寒，脾胃化生气血之功受限，气血不足，面失充养，故面色萎黄；舌失滋养而舌淡苔白；气血不足，脉道不充，故脉沉软弱。治疗宜补中益气，温阳止痛。选用黄芪建中汤治疗，黄芪甘、微温，补气升阳；桂枝辛温，通阳散寒；芍药苦、酸、微寒，养血敛阴，缓急止痛；甘草甘温益气，与芍药配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜温胃；大枣补脾；饴糖甘温，补脾益气，缓急止痛。全方具有温中补气、和里缓急的功效。肝经郁热既久，中脘疼痛较重，呕吐酸水，心烦急躁梦多，两脉弦滑急数，舌苔黄腻根厚。饮邪郁热互阻，当以清肝热、化水饮方法以缓疼痛。旋覆花6克（布包）川楝子9克 延胡索6克 郁金6克 法半夏9克 陈皮6克 黄连9克 吴茱萸1.5克 太乙玉枢丹1.5克（研细末，分两次冲服）按：本案患者肝经郁热日久，肝经不舒，气机不畅，中焦脾胃受克，脾胃运化失常，水湿不化，蓄久成饮，则肝热与饮邪互阻于中，中脘受阻，故闭塞而痛；热邪与饮邪互阻，上扰心神，心神不宁，故心烦急躁、梦多；肝气犯胃，胃气失降，肝主酸，肝气犯胃上逆为呕，故呕吐酸水；脉急数，舌苔黄，为肝经郁热的表现；脉弦滑，苔厚腻，为内有饮邪不化的征象。治疗应疏肝解郁，清热化饮。选用左金丸合金铃子散加味治疗。旋覆花苦、辛、咸、微温，消痰行水，降气止呕；川楝子苦寒降气，疏泄肝热；延胡索苦、辛、温，行气止痛；胡黄连苦、寒，清肝泻火；吴茱萸辛、苦、热，疏肝下气，燥湿化饮；吴茱萸配黄连，寒热并用，苦辛并具，共奏辛开苦降之效；郁金辛、苦，行气止痛，燥湿化痰；加用玉枢丹研冲，增强方中化湿除饮、降气止呕之功。诸药合用，使肝热清，水饮化，疼痛除。吐酸水，是胃病的一个常见的症状，一般认为是热，《内经》认为：“诸呕吐酸，皆属于热。”凡是木郁化火，多是酸味，可用左金丸或温胆汤治之。又有胃虚脾不健运而发生者，需用温养脾胃的方法，如香砂六君子丸或归脾丸之类。当从脉、舌、色、症来分辨。制酸药物以清肝热为主，可佐乌贼骨粉，或乌贝散、生牡蛎粉、瓦楞子粉等。忌食甜味。笔者治疗经验，对于吐酸不愈者，方中可加乌梅2~3枚，服之有效。
嘈杂是胃脘部嘈杂饥饿的一种感觉，甚则懊侬不可名状，得食暂缓（一定少吃，过则增重）。有时食后嘈杂，常与吐酸并见。多属胃热引起，久病虚寒者亦有。胃热者，用药宜轻清，不宜过重。脾胃虚寒者以温养脾胃为主。临床体会，此症宜饮食量少，细嚼慢咽，走路活动以增加脾胃运动功能，久可自愈。▲原标题：赵绍琴内科学（三十四）胃脘痛
▲素材来源：赵绍琴名家研究室 2024年03月12日 20:57 湖北
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▲张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。名列《中国当代中西名医大辞典》《世界名人录》等辞书。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。
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