【名家经验】基于数据挖掘探讨吕文亮教授治疗慢性胃炎的用药规律

来源/古今医案云平台

慢性胃炎主要分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎以及特殊类型胃炎三大类，幽门螺杆菌感染是目前公认最常见的病因之一，《京都全球共识报告》首次将Hp感染视为传染病。全球大约有44亿人感染了幽门螺杆菌，占世界人口的60.3%,而在中国，Hp感染率在47%～66%之间，地区之间存在不同差异，其中城市人口的感染率较农村人口更低。慢性胃炎迁延日久可发展为胃癌，而中国是胃癌高发国家，发病人群多为中青年男性患者。其病理变化是从慢性炎症到萎缩、肠上皮化生、异型增生/上皮内瘤变，最后演变成癌症的过程，年龄的增长与发病率呈正相关性,因此根治慢性胃炎对于胃癌的预防尤为重要。目前西医治疗主要为针对病因的治疗，包括根除Hp的四联疗法，以及常规的质子泵抑制剂(PPI)和胃黏膜保护剂。但长期使用PPI会导致胃酸分泌减少，Hp向胃体转移，从而导致胃体胃炎，并发展成胃黏膜萎缩。抗生素耐药也成为目前根除疗法失败的主要原因之一。同时这些抗菌药物以及PPI的使用可以破坏肠道菌群与宿主的生态平衡，削弱黏膜保护屏障，并引起肠道菌群组成的继发性改变。因此，相较于单纯的西医疗法，中医药的辨证论治及个性化诊疗能够安全有效的预防、控制、截断炎-癌转化的进程，在治疗慢性胃炎中发挥出了独特的优势。

吕文亮教授为长江学者特聘教授，第七批全国老中医学术经验指导老师，从事临床、教研工作近四十载，擅长运用温病理论治疗各种消化系疾病，尤其对慢性胃炎的治疗经验颇丰，临证疗效显著。由于常规的理论经验探讨并不能凝练总结出大量临床案例后的潜在用药规律，故而本研究拟通过数据挖掘技术，对临床有效病例进行深度挖掘，总结出吕文亮教授遣方用药的规律以及创新理论，以期为临床辨治慢性胃炎提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取吕文亮教授2018年4月～2020年4月在湖北省中医院及湖北中医药大学国医堂有效治疗慢性胃炎的门诊医案作为数据来源。

1.2 纳入标准

①以胃镜及病理学检查作为诊断金标准，选取检查结果为慢性胃炎的患者，包括慢性胃炎，慢性浅表性胃炎，萎缩性胃炎，伴糜烂，伴肠上皮化生，伴胆汁反流等；②患者中医诊断为胃脘痛、痞满、吐酸、嘈杂、胃反的患者；③患者一般情况，疾病诊断，中医证候，四诊信息及方药组成完整的医案；④有复诊记录、症状有改善、以及临床治愈的医案。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准的医案；②有器质性疾病及其他严重并发症；③方剂组成缺失不完整。

1.4 数据标准化

进入“古今医案云平台”医案大数据分析模块，运用医案标准化功能对医案中的中医证型，方药名称进行标准化。参照《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中华人民共和国药典》、《中药学》规范中医证型、方药，如“脾胃虚弱证”“脾气虚证”规范为“脾胃气虚证”,“气滞证”规范为“气机郁滞证”,“生甘草”规范为“甘草”,“焦白术”规范为“麸炒白术”,“乌贼骨”规范为“海螵蛸”等。

1.5 数据分析

运用“古今医案云平台”对医案数据进行挖掘，该平台是由中国中医科学院中医药信息研究所研制，集成诸多大数据、云计算等应用模式及智能信息处理技术，从临床科研需求出发，为名医传承与经验总结提供技术支持。进入“古今医案云平台”数据挖掘模块，对中医证型、用药频次、中药属性(四气、五味、归经、功效)进行统计分析，利用关联分析挖掘处方中的核心药对，利用聚类分析对高频药物进行分类，利用复杂网络分析挖掘出核心中药组合。

2 结果

2.1 病案筛选结果

本研究共采集236则病案，筛选出满足纳入标准的医案201则，处方201首。

2.2 中医证型

本研究中共出现24类中医证型，总频次414次，包括复合证型，筛选出频次≥10次的9种证型，见表1,占比最大的为脾胃湿热证。

2.3 中药频次

本研究筛选201则医案，共有201首有效处方，其中包含中药185味，频次≥30次的26味中药见表2,主要分为清热药、化湿药，补虚药、理气药、利湿药等。

2.4 中药属性统计

中药的四气、五味、归经、功效结果显示：四气以温、平、寒为主；五味以辛、甘、苦为主；归经以脾胃、肝肺为主。功效以清热祛湿、健脾益气、理气宽中为主，见雷达图1～3及图4功效分布图。

2.5 关联分析

通过平台的数据分析功能进行关联分析，设置置信度≥0.7,支持度≥0.2,支持度是指前项，后项同时出现的概率，置信度是指前项出现时，后项出现的概率，共得出13组高度关联的中药组合见表3。

2.6 聚类分析

筛选频次前20味的中药进行聚类分析，设置距离类型为欧氏距离，设置聚类方法为最长距离法，聚类分析结果以距离>10为界，可以分为四大类，第一类：麸炒白术、枳壳；第二类：甘草、黄连、厚朴、蒲公英、瓦楞子、海螵蛸；第三类：茯苓、法半夏、陈皮；第四类：莱菔子、竹茹、合欢皮、郁金、柴胡、炙甘草、党参、砂仁、香附。见图5。

2.7 复杂网络分析

复杂网络分析算法设置为普通算法，边权重≥50,得出核心药物处方共11味药，蒲公英、瓦楞子、海螵蛸、法半夏、黄连、陈皮、麸炒白术、厚朴、茯苓、甘草、枳壳。见图6。

3 讨论

3.1 慢性胃炎中医属性

慢性胃炎的发病多与社会环境、饮食习惯、情志变化有关，西医认为其病因主要是幽门螺杆菌感染所致。而中医将Hp感染归属“外邪”范畴，又因其具有传染性，也可归属“疫气”范畴。本研究结果发现脾胃湿热证出现频次最高，占比最大，其次为脾胃不和，脾胃气虚证。吕文亮教授认为其主要病因为湿热浊邪所致，湿与热合，如油入面，病程缠绵难愈，符合慢性胃炎病程久，反复发作的特点。在临证时创新出“湿热伏邪”理论，认为湿热余邪未尽，伏而后发，则出现郁热、耗阴、瘀阻、潜伏之势，这也导致了慢性胃炎病情的复发。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，湿土之气同类相召，故而湿热病邪更易侵袭脾胃，而脾胃作为人体气机升降的枢纽，脾升胃降，则纳运相得，且湿邪粘滞，易阻滞气机，脾胃升降失常故而发病。慢性胃炎的发病特点多为本虚标实，其基本病机为脾胃虚弱，即“邪之所凑，其气必虚”,湿热、气滞、痰浊、水饮、瘀血等为发病的基本证素,正如薛生白在《湿热病篇》中所谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。

3.2 用药规律分析

3.2.1 药物频次分析

通过分析处方中药物的使用频次，可以将吕文亮教授治疗慢性胃炎的常用药物归类为清热燥湿药、补气健脾药、收涩止痛药、理气药、淡渗利湿药五大类。黄连、黄芩、蒲公英清热燥湿解毒；白术、甘草、党参、太子参补气健脾；陈皮、枳壳、香附、莱菔子、厚朴理气宽中；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；茯苓、薏苡仁淡渗利湿。其中蒲公英为吕教授治疗慢性胃炎最常使用的药物，有实验研究亦发现蒲公英中的有效成分蒲公英多糖具有抗炎、保护胃黏膜的作用。陈芝芸等研究100味中药的抑菌作用发现黄连、黄芩能够有效的杀死、清除Hp, 改善胃黏膜的炎症反应。因此在临床辨治时常加入具有抑菌作用的中药，辅助抗炎杀菌，改善症状的同时亦能提高Hp的根除率。吕教授用药谨慎，常兼顾三焦，遵循“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的治则，治中焦常用性味平和的药物如半夏、陈皮、白术、厚朴等，即用药“以平为安”。治下焦常用龙骨、牡蛎、海螵蛸、瓦楞子等味厚质重的药物，且用药剂量较大，直达病所。吕教授临证用药灵活，如慢性胃炎患者出现纳差，食欲不振，则加莱菔子、炒二芽消食顺气；出现反酸烧心，则加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎制酸止痛；出现多梦，失眠，则加远志、龙骨、石菖蒲镇惊安神。同时从卫气营血辨证来看，脾胃湿热多稽留在气分，邪气久蕴脾胃，可传变至营血分，正气损耗，导致湿热酿毒、瘀阻，故吕教授提出“湿热致瘀”理论，常在疾病后期提前加入丹参、土鳖虫等活血化瘀之品，截断扭转病势的进一步发展，即叶天士“久病入络”之说的应用。

3.2.2 药物属性分析

中药的属性及功效统计结果显示，四气以温、平、寒为主；五味以辛、甘、苦为主。寒凉属阴，温热属阳；辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。湿为阴邪，可损伤阳气，即“湿盛则阳微”,热为阳邪，易伤津耗气，损伤阴液，湿热合邪，侵袭人体，阴阳互损，故吕教授在治疗时温性和寒性药物同用，辛甘苦味药同用，既要顾护阳气，又要滋养阴液。同时药性多以温、平为主，切不可随意加入寒凉药物，正如叶天士在论湿篇中所言“湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃”。此外吕教授处方中平性药物占比很大，如党参、山药、甘草等。平性药物兼顾寒、热之性，但无寒热偏倚，故而在方药配伍时能够调整阴阳，调和辅助，同时还能缓复虚损，有利于疾病的瘥后防复。处方中药物的归经多以脾胃、肝肺为主，吕教授认为慢性胃炎多由脾胃湿热引起，故而主要归经在脾胃两经，但因湿热邪气具有“蒙上流下”的特点，可传变致上焦肺及心包，亦可弥漫致下焦肝肾及大小肠。同时从功效分布可以发现，吕教授常用治法为清热祛湿、补脾益气、理气止痛，清热与祛湿同用，从三焦走泄，分消上下湿热，如加茯苓、薏苡仁、车前子使湿邪从小便而去。又因慢性胃炎多为本虚标实，脾胃为后天之本，补益脾气则水液得以布散，水谷得以运化。同时亦注重从肝论治脾胃，肝失疏泄，则脾胃升降功能失常，故加以疏肝理气和胃止痛之效。

3.2.3 药物关联分析

关联分析得出吕教授常用的高频关联药对，“海螵蛸，瓦楞子”“海螵蛸，蒲公英”“瓦楞子，海螵蛸，蒲公英”“黄连，厚朴”“陈皮，法半夏”。海螵蛸、瓦楞子为吕教授治疗慢性胃炎的常用药对，两药合用制酸止痛，对于肝胃不和及胃痛兼有反酸、烧心的患者具有很好的疗效。现代药理研究亦显示，海螵蛸、瓦楞子不仅可以中和胃酸，而且对胃黏膜具有很好的保护作用。黄连、厚朴药对源自《太平圣惠方》“厚朴丸”,因黄连苦寒，具有清热燥湿泻火之效；厚朴辛苦性温，具有宣畅气机、燥湿除满之功；二药相伍，苦辛合法，寒温并用，可共调中焦脏腑寒热虚实、平调气机升降，常用于湿热困阻中焦的胃炎患者。同时网络药理学分析也得出黄连-厚朴药对能够通过调节PI3K/AKT/P53信号通路来防治并截断炎癌转化的过程。

3.2.4 核心处方及诊疗思路

聚类分析结果可分为四大类，聚一类：麸炒白术、枳壳，即枳术丸加减而来，此方为消补兼施之剂，方中白术量大，先补后消使药不峻，故适用于脾虚气滞食积之证。聚二类：甘草、黄连、厚朴、蒲公英、瓦楞子、海螵蛸，即连朴饮加减而来，此方为清代医家王士雄治疗湿热霍乱的经验方，但吕教授运用温病方证理论将其应用到脾胃湿热证的治疗，并总结出连朴饮方证的主症为“脘腹痞满，腹胀便溏，口干不欲饮，不思饮食，舌质红绛，边有齿痕，苔腻，脉滑数”。临床但凡见到此类特征性表现，径投此方治疗，可收获良效。聚三类：茯苓、法半夏、陈皮，即二陈汤加减而来。吕教授论治湿热病重视祛除湿邪，湿热裹结，热以湿为依附，湿去则热自退，故针对湿重于热的患者常加入二陈汤增强燥湿渗湿之效。聚四类：莱菔子、竹茹、合欢皮、郁金、柴胡、炙甘草、党参、砂仁、香附。吕教授常将三类四类药物合用，加入茯苓、法夏、陈皮即为柴胡温胆汤加减和香砂六君子加减而成。总结出复合方证即柴胡温胆汤方证，见“胃脘痞闷、胸满胁痛、口干苦，舌红，苔白或黄厚，脉弦或滑者”为特征性表现，主治枢机不利，痰热内扰，胆胃不和所致的胃炎患者。脾虚生痰，痰阻气滞则出现脘腹胀痛之证，香砂六君子方中行气之药多于补守，体现出健中有消，行中有补，也说明了痰浊、气滞是慢性胃炎发病的重要证素。

从复杂网络分析可以得出吕文亮教授治疗慢性胃炎的核心处方用药，蒲公英、瓦楞子、海螵蛸、法半夏、黄连、厚朴、陈皮、麸炒白术、茯苓、甘草、枳壳，即连朴饮和四君子汤为基础加减化裁而来，也证实了吕教授治疗慢性胃炎的基本治法为标本兼治，以健脾益气，清热祛湿，通利气机为主，体现了吕教授“因-机-治-方”的诊疗思路。

4 结论

综上所述，吕文亮教授多从湿热角度论治慢性胃炎，并从而衍生出湿热伏邪、湿热致瘀理论，广泛应用于慢性脾胃疾病的治疗中。通过数据挖掘可以发现在辨证论治上吕教授有其独到的见解和经验。(1)以三焦、卫气营血辨证为纲，脏腑辨证为目，认为慢性胃炎的发病以脾虚为内因，湿热、气滞、血瘀是致病的重要外因。治疗时，以祛除湿热浊邪为第一要义，组方以中焦脾胃为主兼顾三焦，分消走泄湿热邪气，多用苦温燥湿及淡渗利湿之药，使湿祛热自退。(2)重视调理气机升降，重用茯苓、炒白术等健脾益气之品，使脾气上升，同时兼以调肝升清，理气行滞，使胃气降浊，肝气疏导，从而维持人体气机的平衡。(3)“血受湿热，久必凝浊”,湿热久蕴，深入营血，血络凝滞化瘀，故在疾病后期常提前加入活血化瘀之品以扭转截断病程的进一步发展。(4)吕教授还将温病方证论治体系广泛运用于慢性胃炎的诊治中，根据多年临床经验及疗效总结出连朴饮方证、柴胡温胆汤方证、三仁汤方证等,一方对一证，通过患者的典型特征性表现以及舌脉表现，病证结合，对证治疗，可收获良效。

参考文献：毛宁锋,杨文育,刘雪峰,等. 基于数据挖掘探讨吕文亮教授治疗慢性胃炎的用药规律[J]. 时珍国医国药,2023,34(12):3007-3010.

▲原标题：基于数据挖掘探讨吕文亮教授治疗慢性胃炎的用药规律

▲素材来源：古今医案云平台 2024年09月20日 16:00 北京

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▲张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。名列《中国当代中西名医大辞典》《世界名人录》等辞书。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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